logo

Oplysninger om akut promyelocytisk leukæmi

Akut promyelocytisk leukæmi (ALP) er en relativt sjælden type akut myeloid leukæmi (AML), der er karakteriseret ved en abnorm akkumulering af promyelocytter. Sammenlignet med AML er dette en temmelig "ung" patologi (gennemsnitsalderen for patienter er ca. 30-40 år) samt en af ​​de mest fordelagtige og vel behandlede former.

Udviklingsmekanisme

Det første tegn på akut promyelocytisk leukæmi er blødninger. Oftest er det blødning, udvikling på jorden skader, det kan også være livmoder, næse blødning eller blå mærker. Processen ledsages af moderat trombocytopeni.

Tegn på blødning øges gradvist. Senere symptomer på tumorforgiftning slutter sig til dem. Milten og leveren er sjældent forstørret, og lymfeknuderne er praktisk taget ikke involveret i den patologiske proces. På grund af disse tegn betragtes promyelocytisk leukæmi som "langsom" leukæmi.

Ved begyndelsen af ​​sygdommens udvikling er indikatorerne for rødt blod normalt eller lidt lavere, i halvdelen af ​​tilfældene er hæmoglobinniveauet noteret over 100 g / l. Antallet af blodplader og leukocytter reduceres.

Laboratorieblodværdier er karakteriseret ved en række blastceller, hvoraf de fleste har cytoplasmatiske processer svarende til pseudopodier. I 80% af tilfældene har leukæmiceller et stort korn, og derefter er sygdommen klassificeret som makrogranulær. I 20% af tilfældene dominerer finkornede celler, og denne form kaldes mikrogranulær. Når det observeres leukocytose i blodet og produktionen af ​​hendes leukæmiske celler oftere.

symptomer

Akut promyelocytisk leukæmi er hurtig. Hovedsymptomet blødning med minimal hudskade, hvorefter blå mærker og blødninger dannes, og med svækket immunitet indgår en infektion. Patienter har ofte blødende tandkød, næseblod, menstruation er rigeligt hos kvinder.

I denne forbindelse udvikler anæmi, træthed, svaghed, problemer med lungeskade, feber. Leukopeni fører til et fald i immuniteten. I analyserne noteres et reduceret indhold af leukocytter, blodplader, erythrocytter, forekommer abnormale blastceller (i 10-30% af tilfældene). Udvikle blødningsforstyrrelser, herunder DIC (dissemineret intravaskulær koagulering).

Ved starten af ​​cytostatisk terapi, falder symptomerne på APL, kan temperaturen falde den næste dag, og blødningen vil også falde. Men dette vil ikke være et tegn på genoprettelsen af ​​bloddannelse - bare en cytostatisk virkning.

diagnostik

For at bestemme sygdommen og udelukke andre former for akut myeloid leukæmi, undersøges knoglemarvvæv og blod. I dette tilfælde er et signifikant tegn på akut promyelocytisk leukæmi en stor procentdel af atypiske blaster i prøverne.

Komplet blodtal vil vise anæmi og markeret trombocytopeni. Et cytogenetisk studie vil afsløre translokationen af ​​de lange arme i kromosomer 17 og 15 eller 17 og 11. Også PML / RARA eller PLZF / RARA generne testes ved polymerasekædereaktionsmetoden. Desuden er sygdommen indikeret af den overdrevne tilstedeværelse af Auer-legemer i blastcellerne i det perifere blod.

behandling

Behandling af akut promyelocytisk leukæmi kræver deltagelse af specialister på forskellige områder samt af høj kvalitet laboratorie- og transfusiologiske tjenester. Hvis man mistanke om ALP, forhindres koagulopati først (administration af friskfrosset plasmakryopræcipitat og blodpladekoncentrat), hvilket er særligt vigtigt ved aktiv blødning eller laboratorie tegn på koagulopati. Ved de første symptomer på denne form for leukæmi gives ATRA-behandling, selv før diagnosen er bekræftet på cytogenetisk niveau. Derudover udføres kemoterapi på den fjerde dag, hvor ATRA tages eller straks (afhængigt af indikationen).

Efter den intensive fase ordineres vedligeholdelsesbehandling, som omfatter en kombination af kemoterapi og ATRA. Kurset varer 24 måneder. Hvis ATRA-behandling er ineffektiv, tolereres dårligt af patienten eller tilbagefald, anbefales det at anvende arsenitrioxid.

outlook

I øjeblikket er prognosen for levetid i denne form for leukæmi i 70% af tilfældene 12 år uden forværringer. Tidligere blev denne form for leukæmi betragtet som en af ​​de sværeste og førte til patientens død inden for 24 timer. Men efter opfindelsen af ​​lægemidler, der er effektive for denne lidelse, er den blevet en af ​​de mest behandlingsmæssige maligne patologier.

I 80% af tilfældene forårsager behandlingen en forbedring, oftere og vedvarende. Uden behandling er en forventet levetid hos en patient med akut promyelocytisk leukæmi flere uger eller dage.

Denne artikel er kun udgivet til uddannelsesmæssige formål og er ikke et videnskabeligt materiale eller professionel lægehjælp.

Hvordan man ikke løber akut promyelocytisk leukæmi

Akut promyelocytisk leukæmi er en onkologisk sygdom, der er en type malign blodpatologi. Det er diagnosticeret i omkring 10-15 procent af alle tilfælde af myeloid leukæmi. Det er kendetegnet ved en klynge af promyelocytter, med det resultat at væksten af ​​andre celler hæmmes. I de fleste tilfælde opdages hos unge.

Indholdet

Hvad er

Sygdommen har lignende symptomer med variabel blast og leukopeni i perifert blod. Patologi klassificeres i klassiske og granulære sorter.

I celler er der som regel en skarp positiv reaktion, Auer sticks kan også visualiseres.

En ophobning af myeloidcellulære elementer forekommer. De er precursorer af granulocytter og kan danne sig i et af stadierne af deres modning.

Patologi er præget af hurtig udvikling og en markant manifestation af hæmoragisk syndrom. I mangel af rettidig behandling kan blødning i hjernen forekomme uterus eller nyreblødning, som ikke kan kontrolleres af medicin.

grunde

Etiologien af ​​sygdommen, primært på grund af unormale ændringer i kromosomerne. Der er en proces med translokation, karakteriseret ved nedbrydning af to kromosomer. Når det brydes i det 15. chromosomale element, ødelægges genet for promyelocytisk leukæmi, som koder for en transkriptionsfaktor.

På baggrund af fusion af kromosom-plot begynder et patologisk gen at danne, hvilket frembringer et kimært protein. Det er han, der forhindrer myeloidceller mod modning i promyelocytfasen. Som følge heraf falder koncentrationen af ​​modne celler i sammensætningen af ​​blodvæsken.

Ifølge statistikker forekommer toppincidenspatologien i en alder af 44 år. Sygdommen med den samme hyppighed forekommer i både mandlige og kvindelige halvdel af befolkningen.

symptomer

Oftest manifesteres akut promyelocytisk leukæmi ved en generel forringelse af velvære såvel som spontan blødning. Dette skyldes, at kroppen mangler sunde celler, og der er et stort antal umodne leukocytter i knoglemarven.

Efter emne

7 nøjagtige metoder til diagnosticering af multiple myelomer

  • Alena Kostrova
  • Udgivet 22. februar 2019 22. februar 2019

De tidlige stadier af udviklingen af ​​en onkologisk proces kan ledsages af uspecifikke symptomer, der er karakteriseret ved manifestation af træthed, blødning og infektionssygdomme. Derudover er anæmi ofte til stede, hvilket skyldes et fald i niveauet af røde blodlegemer, monocytter, granulocytter og blodplader.

Blandt de mest almindelige kliniske symptomer på promyelocytisk leukæmi er:

  • træthed;
  • hævelse af nedre og øvre ekstremiteter;
  • feberisk stat;
  • hudens hud
  • udviklingen af ​​takykardi og åndenød;
  • mangel på appetit
  • vægttab
  • udvikling af mindre sygdomme af smitsom oprindelsesstatus
  • ømme led og ben
  • forstørret miltstørrelse;
  • udseende af hepatomegali
  • hovedpine;
  • forvirring.

Det kliniske billede af den patologiske proces med nogle af dets tegn ligner intravaskulær dissemineret koagulation.

På baggrund af et fald i blodplader og mangel på koagulationsfaktorer begynder røde blodlegemer at forlade de vaskulære vægge. Denne tilstand er manifesteret petechial udslæt, dannelsen af ​​mindre blå mærker, blødning ridser eller sår.

Hvis sygdommen udvikler sig hos en kvinde i den fødedygtige alder, kan der være uregelmæssige perioder.

Særligt farligt for patientens helbred er blødning i lungerne eller i hjernen, hvilket kan resultere i et fatalt udfald. Men oftere ledsages patologien af ​​mindre blødninger.

diagnostik

For en nøjagtig diagnose er det især vigtigt at foretage en blodfluidanalyse og knoglemarvsanalyse. Visse ændringer i de kvantitative og kvalitative indikatorer for blodelementer vil indikere tilstedeværelsen af ​​en onkologisk proces.

Celler af akut promyelocytisk leukæmi kan se modne ud, men deres udvikling er ikke gået i færdiggørelsesfasen. Det er hvad der vil indikere begyndelsen af ​​kræft.

Resultaterne opnået under undersøgelsen anvendes af specialister til at identificere de patologiske cellulære strukturer af akut leukæmi.

Akut promyelocytisk leukæmi

Promyelocytisk leukæmi er en unik type malign blodsygdom, der omfatter ca. 10-15% af alle tilfælde af akut myeloid leukæmi. Det blev først anerkendt som en separat patologi i 1957. Mest set observeret hos personer i ung alder. Ved akut promyelocytisk leukæmi akkumuleres promyelocytter (umodne hvide blodlegemer), hvilket fører til væksthæmning og differentiering af andre knoglemarvstrukturer.

klassifikation

De fleste mennesker diagnosticeret med AML lider af en af ​​8 subtyper af sygdommen. Der er et fransk-amerikansk-britisk (FAB) system, der adskiller flere klasser af akut leukæmi.

symptomer

I de fleste tilfælde manifesterer APL som en generel forringelse af helbred og spontan blødning. Dette skyldes manglen på normale blodlegemer og ophobning af umodne leukocytter i knoglemarven. I de indledende faser er tegn og symptomer på APL ikke specifikke og kan omfatte træthed, mindre infektioner eller tendens til at bløde (hæmoragisk diatese). Pancytopeni med et lavt niveau af røde blodlegemer (anæmi), et fald i antallet af granulocytter og monocytter (typer af hvide blodlegemer, der bekæmper infektioner) og et lavt niveau af blodplader (blodlegemer der er ansvarlige for koagulabilitet) observeres sædvanligvis.

Fælles tegn og symptomer på APL inkluderer:

  • bleg hudfugtighed, kortpustetid og takykardi forbundet med anæmi;
  • træthed;
  • lille feber;
  • hævelse af lemmer;
  • hyppige mindre infektioner
  • tab af appetit
  • vægtreduktion
  • ubehag i knogler og led
  • forstørret milt
  • hepatomegali;
  • Neurologiske symptomer (hovedpine, forvirring, visuelle ændringer) er forbundet med ALI, der forstyrrer centralnervesystemet.

I sit kliniske billede ligner APL dissemineret intravaskulær koagulering. Lavt blodpladeantal og en mangel på koagulationsfaktorer prædisponerer for frigivelsen af ​​røde blodlegemer fra vaskulærvæggen. Det kan manifestere som petechial udslæt (små blødninger på huden), små hæmatomer (blå mærker) og blødning for mindre skader, fx fra injektionsstedet. Hos kvinder i den fødedygtige alder kan der forekomme overdreven uregelmæssig menstruationsblødning. Hæmoragisk diathese foregår ofte med en diagnose af leukæmi i 2-8 uger.

Af særlig fare for patienter er lunge- og cerebral blødning, som ofte er dødelige. Imidlertid manifesteres sygdommen i de fleste tilfælde af små blødninger, for eksempel næseblod og / eller hæmaturi (blod i urinen).

Leukocytter spiller en vigtig rolle i reguleringen af ​​beskyttelsesprocesser i kroppen. Uden dem ville et passende immunrespons, hvis det blev indtaget af udenlandske bakterier, være umuligt. Med undertrykkelsen af ​​væksten af ​​modne leukocytter og den overdrevne ophobning af umodne forrædere begynder smitsomme sygdomme at forekomme, som i vid udstrækning elimineres efter starten af ​​en passende behandling.

diagnostik

Hvis du har mistanke om forekomsten af ​​leukæmi, er det afgørende at bestemme typen af ​​sygdommen og er yderst vigtig for en vellykket genopretning. Nøjagtig diagnose gør det muligt for lægen at vurdere sygdommens fremskridt og foreskrive det passende terapeutiske kursus. Nogle typer af undersøgelser, der anvendes til diagnose, kan genindgives under og efter behandlingen for at vurdere effektiviteten af ​​de anvendte manipulationer.

Hoveddiagnostiske anvisninger

Karyotyping og fluorescerende in situ hybridisering er teknikker, der anvendes til at bestemme et antal ændringer i kromosomer og gener. En laboratorietest, kaldet en polymerkædereaktion, udføres på blodceller eller knoglemarvsprøver for at bestemme abnormiteter i generens struktur og funktion.

OPL-celler har en meget specifik abnormitet, kaldet afbalanceret translokation, hvor dele af den 15. og 17. kromosom ændrer steder, hvilket fører til udseendet af et patologisk gen kendt som ALR / RARa. Dette muterede gen er ansvarlig for en række specifikke træk ved sygdommen. Nøjagtig bekræftelse af diagnosen APL kræver demonstration af translokation 15, 17 eller genet APL / RARa.

I APL produceres promyelocytter i store mængder og akkumuleres i knoglemarven. De undergår ikke yderligere differentiering, hvilket fører til en betydelig reduktion i antallet af hvide blodlegemer. Tegn, symptomer og komplikationer af sygdommen er primært forbundet med et overskud af promyelocytter og mangel på sunde blodlegemer. Patienter, hvis leukocyttælling er mindre end 10.000 / μL, anses for at være lavrisiko, og de, som har dette tal mere, anses for at være høje.

Læger bruger dataene opnået under undersøgelsen af ​​blod og knoglemarv for at identificere unormale APL-celler. Tidlig diagnose af promyelocytisk leukæmi er vigtig, fordi det giver dig mulighed for at undgå livstruende komplikationer forbundet med denne sygdom.

Så snart en subtype af leukæmi er etableret, kan lægen ordinere test til bestemmelse af blodpropper samt en række afbildningstest for at vurdere tilstanden af ​​de indre organer. En CT-scanning, en MR-scanning og / eller en abdominal ultralydsscan er bedst egnet til dette. Undersøgelser giver dig mulighed for at diagnosticere og til tider endda forhindre sådanne livsvigtige tilstande som dyb venetrombose, lungeemboli og hjerteanfald. Patienter med tegn og symptomer på hjerneskade bør foreskrives billedstudier for at bestemme skade på meningeal-membranerne eller blødning i centralnervesystemet.

Laboratorieundersøgelser

Hvis der er mistanke om akut promyelocytisk leukæmi, er der angivet en række tests:

  • totalt blodtal
  • kompleks biokemisk analyse af blod, især evaluering af lever og nyrer arbejde
  • bestemmelse af elektrolytbalance
  • protrombintid
  • aktiveret partiel thromboplastintid
  • fibrinogenanalyse.

Yderligere forskning

Mange medicinske anbefalinger viser behovet for lumbal punktering i diagnosen akut promyelocytisk leukæmi hos patienter med høj risiko. Også punkteringen kan ordineres til medicinske formål, for eksempel til indførelse af kemoterapeutiske lægemidler. Før manipulation er det nødvendigt at normalisere indikatorerne for koagulogrammet for at undgå komplikationer i form af blødning. Spinalvæske undersøges af en patolog ved anvendelse af flowcytometri og andre metoder til bestemmelse af tilstedeværelsen af ​​unormale klonale celler.

Derudover er det nødvendigt at evaluere hjertearbejdet ved hjælp af ekkokardiografi eller scintigrafi, inden der anvendes kemoterapi, fordi lægemidler fra denne gruppe kan påvirke myokardiet negativt og reducere blodudslippet.

Undersøgelsen af ​​biologisk materiale opnået ved punktering af knoglemarv bør udføres straks. Der kræves en prøve til at sende til flowcytometri og cytogenetiske undersøgelser. In situ er fluorescenshybridisering også nødvendig for at bestemme tilstedeværelsen af ​​translokation.

Akut promyelocytisk leukæmi hos børn

Kliniske manifestationer hos børn og unge har en række funktioner, der adskiller dem noget fra voksne. Samtidig har pædiatriske patienter en højere risiko, herunder et forøget antal hvide blodlegemer og andre komplikationer.

Behandling af et barn med ALI er som regel ikke forskellig eller foregår i en lignende tilstand som hos voksne. Kliniske undersøgelser har også vist, at der i barndommen er en øget risiko for gentagelse efter behandling. Den førende taktik til behandling af unge patienter er administrationen af ​​ATRA og MTO. En sådan terapeutisk behandling anses for at være mest gunstig for et barn, der lider af akut leukæmi, da det udelukker brugen af ​​giftig kemoterapi. Børn er meget følsomme for bivirkninger af anthracycliner, som forårsager skade på hjertet og andre indre organer.

For børn, der får kemoterapi med høj dosis med antracyklinlægemidler, er periodisk overvågning af hjerteaktivitet vigtig. Regelmæssige nyreundersøgelser og hørevalueringer anbefales også. Børn, der lider af APL, bør være under konstant tilsyn af en hæmatolog / onkolog og behandles i specialiserede medicinske institutioner.

Egenskaber af kurset hos ældre

På trods af at APL reagerer godt på behandling hos patienter over 60 år, er der i disse patienter højere dødelighedsniveauer i remission. Ifølge nogle undersøgelser dør op til 20% af de ældre patienter under kemoterapi, hovedsageligt fra sepsis under konsoliderings- eller vedligeholdelsesfasen. Også hos disse patienter er susceptibilitet til behandling med ATRA i lave doser noteret, men det er endnu bedre at kombinere denne gruppe af lægemidler med MTO.

Egenskaber af kurset hos gravide kvinder

Behandling af akut promyelocytisk leukæmi bør under ingen omstændigheder forsinkes. En række undersøgelser har vist, at ATRA- og MTO-lægemidler har en teratogen virkning i tidlig graviditet. Af denne årsag anbefales en medicinsk abort, når en sygdom opdages i første trimester. Desuden, hvis du tager medicin ATRA, MTO eller anthracycliner i II eller III trimesteren, så udgår som regel svangerskabet godt. Det er meget vigtigt i hele perioden med at bære et barn at overvåge koagulationsfunktionen hos moderens blod. For at undgå rigeligt blodtab anses en kejsersnit som den optimale leveringstaktik.

behandling

Patienter med akut leukæmi bør bistås i specialiserede centre eller afdelinger, der anvender uddannet medicinsk personale. Det er vigtigt at have et veludstyret laboratorium samt vedligeholdelsesbehandling, der involverer trombocytransfusioner. Behandling af akut promyelocytisk leukæmi er opdelt i tre perioder: induktion, konsolidering og understøttende terapi.

Fuldt trans retinsyre (ATRA). Foranstaltninger til eliminering af APL afviger fra behandlingen af ​​alle andre former for AML. I øjeblikket modtager de fleste patienter med akut promyelocytisk leukæmi all-trans retinsyre. Lægemidler fra denne gruppe er naturligt afledt af vitamin A. De aktiverer retinoidreceptorer, hvilket får promyelocytter til at modne sig i modne celler. Dette eliminerer dog ikke hovedårsagen til sygdommen, så behandlingen skal udføres i kombination med kemoterapi, herunder anthracyclinlægemidler. I statistiske undersøgelser blev det konstateret, at kun den kombinerede behandling gør det muligt at opnå fuldstændig hæmatologisk og molekylær remission og samtidig øge overlevelsesraten. Hvis kun monoterapi med lægemidler fra ATRA-gruppen udføres, kan sådanne resultater ikke opnås.

ATRA minimerer ofte bivirkningerne af kemoterapi, da antallet af blodlegemer fra ansøgningen begynder at stige, og antallet af leukocytter falder selv før anvendelsen af ​​anticancer-lægemidler. Dette forhindrer i sin tur udviklingen af ​​anæmi, infektion og trombocytopeni. Disse retningslinjer tyder på, at behandling med trans-retinsyre bør begynde inden genetisk bekræftelse af diagnosen.

Behandling med ATRA ledsages ofte af en række bivirkninger, såsom feber, åndedrætssyndrom og hypotension. I dette tilfælde er brug af lægemidlet nødvendigt i alle tre faser, da stoffet kan forårsage fuldstændig remission hos de fleste patienter med promyelocytisk leukæmi.

Antracykliner. En kategori af anticancer-lægemidler, der interagerer direkte med det nukleare DNA af leukæmiske celler. Der er flere stoffer fra denne gruppe, men daunorubicin og idarubitsin anses for at være den mest effektive til behandling af ALI. I kombination med ATRA kan remissionsraten nå op til 80%.

Antimetabolitter. Antineoplastiske lægemidler i denne kategori erstatter DNA-regionerne og / eller RNA'en af ​​leukæmiske celler, som forhindrer deres yderligere vækst. For patienter med høj risiko for OPL kan antimetabolit cytarabin tilsættes til lægemiddelregimer under induktions- eller konsolideringsfasen.

Urea trioxid (MTO). Inkluderet i standardbehandlingsregimen sammen med brugen af ​​ATRA- og anthracyclin-kemoterapi i stadierne af induktion og konsolidering. Indtil for nylig var standarden for behandling af promyelocytisk leukæmi at overholde AIDA-protokollen, som omfattede anvendelsen af ​​ATRA og idarubicin. Nylige kliniske undersøgelser i Italien og Storbritannien har imidlertid vist større effektivitet ved at ordinere ATRA og MTO. Evnen til at opnå en stabil klinisk effekt uden brug af kemoterapeutiske lægemidler er særligt relevant til behandling af PLA hos børn og ældre, når kroppen er mindst resistent overfor de toksiske virkninger af lægemidler.

Anvendelsen af ​​MTO har også konsekvenser for patienter, der ikke har opnået molekylær remission efter konsolideringsfasen. For patienter med høj risiko for OPL anvendes en kombination af urinstoftrioxid, ATRA og anthracyclin oftest.

Det amerikanske kræftsamfund anbefaler, at patienter med APL med lav risiko bør anvende ATRA i en dosis på 25 mg / m 2 dagligt, indtil remission forekommer. Plus, udnævnelsen af ​​arsenitrioxid (MTO), 0,15 mg / kg. Alternative behandlingsformer for patienter i den første kategori omfatter:

  • ATRA + daunorubicin (50 mg / m2 x 4 dage eller 60 mg / m2 x 3 dage) og cytarabin (200 mg / m2 x 7 dage);
  • ATRA + idarubicin (12 mg / m 2 den 2., 4., 6. og 8. dag);
  • ATRA + MTO (0,3 mg / kg på den femte dag i cyklusen eller 0,25 mg / kg to gange om ugen i den 2. til 8. uge eller før klinisk remission).

For højrisikopatienter anbefaler American Cancer Society følgende behandlingsregimer:

  • ATRA + daunorubicin og cytarabin;
  • ATRA + tilpasset dosis af idarubicin + MTO;
  • ATRA + idarubicin.

En kombination af ATRA og MTO anbefales til patienter med intolerance over for antracyklinlægemidler.

Hos patienter med yngre myeloid leukæmi af yngre alder har idarubicin vist større effekt i forhold til daunorubicin. Kombinationen af ​​ATRA med kemoterapi er grundlaget for anti-leukæmi behandling, hvilket sikrer en høj forventet levetid og en større sandsynlighed for at udvikle komplet remission.

Patienter med lav risiko bør fortsætte induktionsbehandling indtil normale hemogramværdier genoprettes. Derefter skal du starte konsolideringsfasen. Hos patienter med høj risiko bør induktion fortsætte indtil normalisering af knoglemarvs histologisk materiale.

På dette stadium anbefales det at fortsætte terapeutiske taktikker, som var effektive i induktionsfasen. For eksempel bør patienter, der får ATRA + MTO, fortsætte med at tage disse lægemidler. I nogle tilfælde kan mitoxantron tilsættes. Det amerikanske anti-cancer-samfund anbefaler som alternativ et toårigt kursus på 6-mercaptopurin, methotrexat og ATRA.

Den positive virkning af denne fase på forbedringen af ​​prognosen er stadig kontroversiel, især for patienter med lavrisikofarl, som kunne opnå molekylær remission ved konsolideringens afslutning. De fleste af de undersøgelser, der viste fordelene ved vedligeholdelsesbehandling, blev udført inden ATRA, MTO, og cytarabin blev godkendt som den primære behandling for akut promyelocytisk leukæmi.

Knoglemarvstransplantation

Da det er muligt at opnå gode resultater ved hjælp af lægemiddelbehandling, er knoglemarvstransplantation (TCM) ikke den primære behandlingsmulighed for sådanne patienter, men den bør tilbydes patienter med tilbagevendende ALI. Samtidig ledsages transplantationen af ​​en øget risiko for død, især ved allogen transplantation.

Patienter, der har tegn på involvering af hjernen i den patologiske proces, bør tilbydes en intratekal kemoterapi. I sådanne tilfælde gives patienterne tre lægemidler: "Cytarabin" (50 mg), "Methotrexat" (15 mg) og "Hydrocortison" (30 mg). Behandlingskursen varer ca. 5 uger. Til forebyggelse gives 1 dosis i induktionsfasen og 4 under konsolidering.

Mange avancerede hæmatologiske og onkologiske centre gennemfører kliniske forsøg med anti-leukæmiske lægemidler. Hvis det ønskes, kan patienter deltage i dem og forsøge sig selv på effekten af ​​nye lægemidler.

Kliniske forsøg er omhyggeligt kontrollerede undersøgelser udført under streng vejledning fra læger og farmakologiske firmaets repræsentanter. En sådan test giver dig mulighed for at vurdere den positive virkning af at tage stoffet, samt at identificere dets mulige bivirkninger. Patientinddragelse i kliniske forsøg er vigtigt for udviklingen af ​​nye og mere effektive metoder til behandling af ALI og kan give patienterne yderligere behandlingsmuligheder.

Gemtuzumab-ozogamicin (GO) er et konjugat af humaniserede monoklonale antistoffer mod CD33. Det kombinerer anti-tumor antibiotika calicheamicin med et anti-CD33 antistof. Lægemidlet blev godkendt til brug i Amerika i 2000. Kommissionen baserede sin beslutning om adgangen til stoffet til markedet med gode resultater i behandlingen af ​​ældre patienter med tilbagefald af AML. Lægemidlet blev senere afbrudt, da andre undersøgelser viste, at GO ikke giver langsigtede fordele på grund af mulige bivirkninger. Nu bliver brugen undersøgt igen i kombination med ATRA, da det antages, at det kan hjælpe patienter med et komplekst klinisk billede af sygdommen.

Differentiel terapi. Denne teknik indebærer anvendelse af alltrans-retinsyre i kombination med visse lægemidler fra gruppen af ​​histon-deacetylasehæmmere, såsom valproinsyre (VPA), for at stimulere væksten og differentieringen af ​​umodne leukæmiske celler.

"Tamibaroten". Dette lægemiddel er et syntetisk retinoid, der for nylig blev godkendt i Japan til behandling af tilbagevendende eller ildfaste former af ALI. Tidlige undersøgelser viser, at dette lægemiddel kan virke som en stærk inducer for differentieringen af ​​APL-celler, endnu stærkere end ATRA, og samtidig forårsage mindre udprægede bivirkninger. Tamibaroten undersøges for øjeblikket i USA som en monoterapi og i kombination med andre lægemidler til patienter med tilbagefald eller ildfast sygdom.

Patienter, der er interesseret i at deltage i kliniske forsøg, bør diskutere dette med deres primærplejeleverandør.

For tiden svarer promyelocytisk leukæmi ganske godt til lægemiddelterapi. Tidligere blev det antaget, at PLA er den mest ugunstige med hensyn til leukæmi, men takket være den nye farmakologiske udvikling er dette stadium blevet styret. Samtidig er brugen af ​​alternative medicinmetoder ikke stærkt anbefalet på grund af den sandsynlige negative prognose. I intet tilfælde kan ikke selvmedicinere med en så farlig diagnose som leukæmi, uanset dens type eller natur. Gunstigt udfald for patienten kan kun garanteres ved hjælp af metoderne for traditionel medicin, herunder brug af stoffer, eller som et alternativ til stamcelletransplantation og / eller gamma bestråling.

rehabilitering

Genoprettelsesprocessen efter behandling kan tage lang tid, især hvis stamcelletransplantation er blevet udført. Normalisering af blodparametre forekommer ikke straks, så kroppen i denne periode er særlig modtagelig for infektioner. Også patienter er ofte bekymrede over generel svaghed og mindre lidelse, som ledsages af øget døsighed.

Over tid forsvinder disse symptomer. Gendannelsesprocessen kan accelereres gennem motion. Mulige belastninger giver dig mulighed for at returnere den tidligere vægt, styrke og udholdenhed, som var før sygdommen.

tilbagefald

Hvis en patient ikke oplever molekylær remission i slutningen af ​​konsolideringen, kaldes denne form for APL resistent. I sådanne tilfælde udviser MTO høj antileukæmisk aktivitet, især hos patienter, som tidligere har taget ATRA. Efter 2 cyklusser af arsenitrioxid er 78% af patienterne i remission, og leukemisk klon er fuldstændig ødelagt.

Analyse af 72 tilfælde af APL-patienter, som kun modtog MTO, viste en god samlet overlevelse hos lavrisikogrupper. Monoterapi med urinstoftrioxid i behandlingen af ​​tilbagevendende leukæmi har vist sig at være mere positiv end sammenlignet med standardterapi med antracyklinlægemidler, der er foreskrevet ved høj risiko. MTO tolereres godt af ældre patienter og har en antileukæmisk effekt ved lave doser. Bivirkninger af lægemidlet omfatter:

  • en stigning i QT-intervallet på kardiogrammet;
  • hepatotoksicitet;
  • kvalme og opkastning
  • væskeretention
  • kløe og udslæt
  • differentieringssyndrom OPL.

komplikationer

De vigtigste komplikationer som følge af akut promyelocytisk leukæmi er:

  • hæmoragisk diatese - 5%;
  • infektioner - 2,3%;
  • differentieringssyndrom - 1,4%.

Funktionen af ​​blodkoagulation skal overvåges nøje gennem hele behandlingsperioden, da for tidlige dødsfald oftest er forbundet med dette problem. Også PLR ofte ledsaget af bakterielle infektioner, derfor ved de første tegn på skade på kroppen bør foreskrives antibakterielle stoffer. Patienter med tegn på differentieringssyndrom bør behandles med steroidlægemidler.

Forberedelser fra ATRA-gruppen tillader kontrol af dissemineret intravaskulær koagulering associeret med ALI. Det er vigtigt at præcisere, at behandling af denne komplikation kan omfatte blodplade-transfusion eller kryopræcipitat for at forøge fibrinogeniveauet til mindst 100-150 mg / dl.

Ca. 25-50% af patienterne, der modtager ATRA, udvikler som regel et syndrom med differentiering i de første 20 dage fra starten af ​​behandlingen. Denne lidelse blev oprindeligt kaldt retinsyre-syndrom, men senere blev det konstateret, at det kan observeres hos patienter, der kun modtog MTO eller andre cytotoksiske lægemidler. Differentialsyndrom er kendetegnet ved følgende:

  • temperaturstigning;
  • lavt blodtryk
  • vægtforøgelse
  • åndedrætsbesvær
  • serositis (pleurisy, pericarditis, peritonitis);
  • hypoxæmi;
  • akut nyreskade
  • forstyrrelse af leveren.

For patienter med høj risiko bør forebyggelse af differentieringssyndrom udføres med store doser af kortikosteroider i flere dage. Ved de første tegn på nedsat respirationsfunktion bør kortikosteroider straks tildeles. Samtidig skal behandling med ATRA midlertidigt afbrydes, indtil patientens tilstand stabiliseres. I svære tilfælde anbefales det at skifte til et behandlingsregime, der omfatter brug af hydroxyurea, citraduktion og anthracycliner.

Forhøjet antal hvide blodlegemer er ekstremt almindeligt i differentieringssyndromet, men deres antal kan være normalt. Gemtuzumab eller anthracycliner kan bruges til at kontrollere niveauet af hvide blodlegemer, når det er nødvendigt.

Desuden kan langvarig brug af urinstoftrioxid fremkalde elektrolytforstyrrelser forårsaget af mangel på natrium-, magnesium- og calciumioner. Dette fører yderligere til udviklingen af ​​en hjertesygdom, kendt som forlængelse af QT-intervallet. Denne tilstand forårsager hurtig hjerterytme, hvilket kan føre til pludselig besvimelse eller kramper. Niveauet af elektrolytter skal vurderes før og under hele behandlingsprocessen. Overvågning giver dig mulighed for at garantere hjertets arbejde inden for normale værdier. I tilfælde af behandling ved hjælp af MTO er det nødvendigt at regelmæssigt udføre elektrokardiografi for at udelukke mulige komplikationer i fremtiden.

Prognose (forventet levetid)

Resultatet af sygdommen afhænger af en række faktorer, herunder det samlede antal hvide blodlegemer, der tælles under laboratorieanalyse. Takket være udviklingen af ​​medicinsk teknologi og moderne behandlingsmetoder anses prognosen for promyelocytisk leukæmi som mere positiv end 50 år siden. Ca. 90% af patienterne med nyligt diagnosticeret PAL kan regne med remission, og ca. 75% af patienterne kan forvente en fuldstændig kur mod sygdommen. Sådanne høje resultater blev opnået takket være kombinationen af ​​ATRA og kemoterapi. Uanset hvad det viser sig, viser undersøgelser, at disse indikatorer kan have en meget lavere værdi, hvis behandlingen ikke blev gennemført i specialiserede hæmatologiske og onkologiske centre.

Desuden er APL's forløb på trods af det høje niveau for opnåelse af remission stadig karakteriseret ved en høj risiko for tidlig død (især i de indledende behandlingsfaser), hovedsagelig på grund af komplikationer forårsaget af koagulopati.

Akut promyelocytisk leukæmi hos voksne

Akut promyelocytisk leukæmi hos voksne

  • National Hematological Society

Indholdsfortegnelse

nøgleord

Akut promyelocytisk leukæmi

alle trans retinsyre

dissemineret intravaskulært koagulationssyndrom (DIC)

knoglemarvstransplantation

liste over forkortelser

AML - akut myeloid leukæmi

OPL - akut promyelocytisk leukæmi

PR - komplet remission

MRB / MOB - minimal rest / residual sygdom

TKM - knoglemarvstransplantation

Auto-TCM - autolog knoglemarvstransplantation

Hej-TKM - allogen knoglemarvstransplantation

CD-differentieringsklynge

KM - knoglemarv

PC - perifert blod

FISH studie - in situ fluorescens hybridisering undersøgelse

WHO klassificering - Verdenssundhedsorganisationens klassifikation

FAB-klassifikation - fransk-amerikansk-britisk ekspertgruppenklassifikation

ATRA - alt trans retinsyre

ATO - Arsenicum Trioxide

DIC - dissemineret intravaskulær koagulering

DS - Differentieringssyndrom

NWP - friskfrosset plasma

Vilkår og definitioner

Komplet remission (PR) af akut promyelocytisk leukæmi (APL) kaldes tilstanden af ​​det hæmatopoietiske væv, hvor 5% eller mindre blastceller findes i knoglemarvspunktur med et normalt forhold mellem alle hæmatopoietiske spirer med mere end 1,0 x 109 neutrofiler / l med trombocytælling mere end eller lig med 100 x 109 / l, i fravær af extramedullære leukæmiske læsioner. Disse indikatorer skal opretholdes i en stabil tilstand i 1 måned eller mere.

Ifølge de fleste russiske eksperter er den resistente form af APL angivet i fravær af fuldstændig remission efter at have afsluttet et kursus af induktionsbehandling.

Tidlig død - patientens død i perioden med induktionsbehandling.

Tilbagefaldet af APL detekteres, når mere end 5% blastceller detekteres i knoglemarvspunktet.

Minimal restsygdom (MRB) eller minimal restsygdom (MOB) refererer til en lille population af tumorceller, som ikke kan fastgøres med et lysmikroskop, men detekteres af mere subtile forskningsmetoder, der opdager 1 leukæmisk celle pr. 104-6 patienter.

Cytogenetisk remission er en fuldstændig klinisk og hæmatologisk remission, og PML-RARA er ikke påvist ved FISH-metoden.

Cytogenetisk gentagelse af akut leukæmi (OL) fastslås, når PML-RARA påvises ved FISH-metoden på baggrund af fortsat klinisk og hæmatologisk remission.

Molekylær remission er en fuldstændig klinisk og hæmatologisk remission i fravær af de oprindeligt bestemte PML-RARA-isomerer (ved PCR).

Molekylært tilbagefald er udseendet af de oprindeligt definerede PML-RARA-isomerer i to gentagne analyser (udført med et kort tidsinterval) på baggrund af fortsat klinisk og hæmatologisk remission.

Knoglemarvstransplantation (BMT) - dette udtryk kombineret transplantation af perifere blod hæmatopoietiske stamceller af knoglemarv, navlestrengsblod (placenta) blod.

Samlet overlevelse. For at konstruere en kurve med total overlevelse analyseres tidsparametrene for alle patienter, der indgår i undersøgelsen. Startpunktet er den dag, hvor terapien starter. Begivenheden betragtes kun patientens død fra en hvilken som helst årsag (tidlig dødelighed, død i eftergivelsesperioden fra hvilken som helst årsag, død i tilbagefaldstiden).

Tilbagefaldsfrit overlevelse. Ved konstruktion af en tilbagefaldsfrit overlevelseskurve tages der kun hensyn til data fra patienter, hvor fuld remission er opnået. Udgangspunktet er datoen for at opnå fuldstændig remission. Begivenheder betragtes som tilbagefald og død fra en hvilken som helst årsag (i konsolideringsperioden eller støttende behandling, fra tilbagefald, i efterladelsesperioden fra en anden årsag, for eksempel selvmord).

Sandsynligheden for at opretholde fuldstændig remission (det modsatte af sandsynligheden for tilbagefald). Ved opbygning af sandsynlighedskurven til bevarelse af fuldstændig remission tages der kun hensyn til data om kun de patienter, der har opnået fuldstændig remission. I dette tilfælde er udgangspunktet datoen for at opnå fuldstændig remission. En begivenhed er kun et tilbagefald af sygdommen. Alle patienter, der lever i fuld remission på tidspunktet for analysen, er censureret.

Eksisterende overlevelse. Denne indikator måler overlevelsen af ​​alle patienter, der indgår i analysen siden starten af ​​behandlingen.

Induktion af remission. Perioden med indledende behandling, hvis mål er at opnå den korteste og mest signifikante reduktion i tumormassen og opnåelse af fuldstændig remission, kaldes en periode (normalt 1-2 kurser). Det var i denne periode på baggrund af anvendelsen af ​​cytostatiske midler, at antallet af leukæmiske celler i knoglemarven faldt med ca. 100 gange, dvs. på tidspunktet for erklæringen om fuldstændig remission er mindre end 5% af tumorcellerne morfologisk bestemt i knoglemarven.

Konsolidering af fritagelse. Den anden fase af behandlingen af ​​ALI er konsolideringen af ​​den opnåede antitumor effekt.

Anti-tilbagefald eller støttende behandling. Fortsættelsen af ​​cytostatiske virkninger i mindre doser end i perioden med induktion af remission, eventuelt til tilbageværende tumorklon.

Forebyggelse eller om nødvendigt behandling af neurolekæmi. Det vigtigste stadium i behandlingen af ​​patienter med APL fra højrisikogruppen. Denne fase er fordelt over alle perioder med programmeret behandling - induktion af remission, konsolidering og understøttende behandling.

Ifølge de fleste russiske eksperter er den resistente form af APL angivet i fravær af fuldstændig remission efter færdiggørelsen af ​​induktionsbehandling.

Hvis patienten dør i løbet af kemoterapi (CT) og inden for 7 dage efter det, er det umuligt at afgøre, om han har leukæmi-resistent form, og patienter kategoriseres som behandlingsfejl som et usikkert resultat.

Tidlig død - patientens død i perioden med induktionsbehandling (1-2 kurser). Det skal understreges, at dette kriterium generaliserer begrebet patientdød i induktionsbehandlingstiden. Som sådan er dette kriterium ikke i internationale anbefalinger. Det vurderes sammen med modstand i kategorien af ​​behandlingsfejl og kombinerer to begreber: 1) aplasi er døden hos en patient, der overlevede efter at have gennemført et kursus af kemoterapi i 7 dage under myelotoksisk agranulocytose og aplasi af hæmatopoietisk væv, bevist knoglemarvspunktur; 2) usikkerheden om effekten - a) patientens død inden for 7 dage efter færdiggørelsen af ​​kemoterapi b) patientens død i løbet af kemoterapi c) død af en patient, som overlevede efter et kemoterapiforløb i 7 dage eller derover, hvor ingen blastceller blev påvist i perifert blod, men knoglemarvspunktur blev ikke udført.

1. Kort information

1.1 Definition

Akut promyelocytisk leukæmi refererer til akut myeloid leukæmi, som er en heterogen gruppe af neoplastiske sygdomme i blodsystemet som følge af mutationer i stamcellen, hæmatopoietisk forgænger, hvilket resulterer i en differentiering blok og begynder ukontrolleret proliferation af udifferentierede hæmatopoietiske tumorceller, fortrænger normal.

APL er en veldefineret nosologiske form under akut myeloid leukæmi med sådanne typiske kliniske og laboratoriemæssige tegn (typisk morfologi af tumorceller, alvorlig hæmoragisk syndrom, gematomny type blødning, overdrevent aktiveret fibrinolyse, DIC, typisk leukopeni), diagnosen undertiden kan installere kun baseret på kliniske manifestationer. Det er imidlertid denne variant af AML, der kræver streng kontrol af diagnosen ved hjælp af molekylære genetiske metoder.

Dette skyldes det faktum, at det med akut promyelocytisk leukæmi forbundet en af ​​de grundlæggende opdagelser inden for biologi leukæmi: fundet fænomen differentiering promyelocytisk leukæmi blast celler udsat for retinsyre derivater - 13-cis-retinsyre, all-trans-retinsyre (ATRA), 9- cis retinsyre. Det var ATRA, der blev det første, såkaldte "målrettede" stof. Brugen af ​​all-trans retinsyre (ATRA, tretinoin) har revolutioneret resultatet af behandlingen af ​​ALI.

Efter fremkomsten af ​​ATRA blev patogene arsenal af effektive terapier ekspanderet ved arsentrioxid (ATO), hvilket sandsynligvis en af ​​de mest aktive biologiske midler til behandling af APL. Og der er ingen tvivl om, at akutte promyelocytiske leukæmier kan helbredes selv uden brug af cytotoksiske lægemidler.

Behandling af PLA er dækket af teksterne til nationale henstillinger fra USA og Det Forenede Kongerige om behandling af AML, som kun indeholder nogle specifikke punkter vedrørende behandling af PLA. I 2009 udviklede den europæiske organisation LeukemiaNet sammen med internationale eksperter europæiske anbefalinger til behandling af PLH baseret på resultaterne af de allerede gennemførte undersøgelser og udtalelser fra ledende eksperter. Den russiske forskerhold til behandling af akut leukæmi i 1997, hvor ATRA (all-trans retinsyre) er blevet en vigtig del af programmet til behandling af APL, har gennemført flere prospektive multicenter og enkeltstrenget center studier med behandling af APL. Erfaringerne fra russiske hæmatologer og internationale publikationer blev grundlaget for de forelagte nationale anbefalinger til behandling af voksne.

Offentliggørelse af nationale anbefalinger til behandling af en sådan "snedig" version af akut myeloid leukæmi er nødvendig af forskellige årsager. For det første er ALI en sjælden sygdom, og de fleste patienter får behandling i institutioner med begrænset erfaring med behandling af denne variant af akut leukæmi. For det andet kan de fremragende lange resultater, der fremlægges i litteraturen, give anledning til en falsk følelse af sikkerhed og tilfredshed, hvilket kan føre til en undervurdering af vigtigheden af ​​visse aspekter ved behandlingen af ​​ALI. For det tredje, nogle af de spørgsmål i forbindelse med behandlingen af ​​akut lungeskade, har stadig ikke fundet klare svar, at de ikke har et stort dokumentationsgrundlag, og derfor kan øge risikoen for at gøre en forkert beslutning, som, selv i overensstemmelse med den overordnede strategi for behandling af andre typer af AML er uacceptable i behandlingen af ​​APL.

1.2 Epidemiologi

Den sande forekomst af akut promyelocytisk leukæmi er ukendt, da ALI i forekomsten af ​​akut leukæmi introduceres sammen med andre varianter af akut myeloid leukæmi. Det antages, at akut promyelocytisk leukæmi forekommer hos 5-15% af alle tilfælde af AML. Og hvis i 2005 i USA estimeret forekomsten af ​​AML blev anslået til 11.930 tilfælde om året, så er den sandsynlige frekvens af diagnostik af ALI 600-800 tilfælde om året.

Der er flere forskelle i de epidemiologiske egenskaber mellem AML og ALI, især med hensyn til sandsynligheden for ALI afhængigt af alder. Således for AML øges sandsynligheden for forekomsten gradvist i forhold til en alder af 55 år, og så er der en skarp eksponentiel stigning i forekomsten. I APL er dette mønster ikke detekteret. Selv om sygdommen er diagnosticeret i alle aldersgrupper, er frekvensen ekstremt lav hos patienter under 10 år. I aldersgruppen fra 0 til 17 år er frekvensen af ​​APL blandt alle tilfælde af akut myeloid leukæmi 3-4%. I en alder fra 10 år til 20 år øges sandsynligheden for forekomsten af ​​APL gradvist, så er der et plateau indtil 60 år, hvorefter sandsynligheden for forekomsten af ​​sygdommen falder. De fleste tilfælde af APL diagnosticeres mellem 20 og 60 år. Medianalderen for diagnosticering af ALP er 38 år. Ifølge den russiske registreringsundersøgelse udført siden 2006 og inkluderet 814 patienter fra 19 centre, diagnostiseres PLA i 7,25% af alle akut leukæmi hos voksne, og medianalderen er 47 år (eksklusive børn hos børn). Der er ingen reelle indikatorer for forekomsten og forekomsten af ​​akut promyelocytisk leukæmi i Rusland.

Hvad angår hyppigheden af ​​forekomst af PLA hos patienter af forskellige etniske grupper, er disse data modstridende. Det blev offentliggjort, at hyppigheden af ​​APL hos patienter fra Latinamerika er betydeligt højere end blandt andre etniske grupper - 24,3%. Imidlertid findes ikke kendetegnene ved sygdommens kliniske forløb eller nogen grundlæggende biologiske forskelle. Det skal bemærkes, at denne primære information blev bekræftet af forskere fra Mexico, Peru og Spanien. Dette blev bekræftet af en undersøgelse fra MD Anderson Cancer Center i Cancer Research Center, hvor den samlede frekvens af ALI blandt AML patienter var 9,6%, men blandt latinamerikanske patienter - 18,2% afroamerikanere - 10, 3%, hvide - 7,7%. I en undersøgelse fra Costa Rica er 34% af PLA-tilfælde ud af 167 tilfælde af de novo AML rapporteret. Og selvom der er en stor mængde oplysninger, der tyder på, at Spaniens efterkommere, der koloniserede Mellem- og Sydamerika, har større sandsynlighed for at have PLA, er der alligevel en skeptisk vurdering af disse data. Fordelingen af ​​sandsynligheden for forekomsten af ​​en APL i Spanien varierer betydeligt afhængigt af regionen. I det sydlige Spanien blev 21,6% af tilfældene af AML således tilskrivet APL, og i nord og i den centrale del - henholdsvis 12,5% og 17%.

1.3 Etiologi og patogenese

I de senere år er flere og flere tilfælde beskrevet af forekomsten af ​​APL som en sekundær leukæmi forbundet med tidligere kemoterapi og stråling. Store multicenterstudier indikerer, at sekundær OPL i de fleste tilfælde forekommer senest tre år efter færdiggørelsen af ​​kemoterapi for primær cancer med topoisomerase II hæmmere (antracykliner eller mitoxantron, mindre ofte - etoposid). Hos 57% af patienter med primær tumor var der brystkræft, efterfulgt af lymfomer, meget mindre ofte lymfoid granulomatose. Den gennemsnitlige tid fra færdiggørelsen af ​​terapi for den primære tumor til tidspunktet for diagnosen sekundær AFL er 24 måneder (fra 15 måneder til 8 år). Da aggressiviteten af ​​den kemoterapeutiske virkning stiger, øges sandsynligheden for udvikling af sekundær OPL, idet tidsintervallet fra slutningen af ​​kemoterapi og begyndelsen af ​​akut leukæmi kan falde.

Det er interessant at bemærke, at promyelocytiske blastkriser af kronisk myeloid leukæmi (CML) er beskrevet. I de beskrevne tilfælde blev promyelocytisk blastkrise diagnosticeret hos patienter med tidligere bevist kronisk myeloid leukæmi.

1.4 Kodning på ICD 10

C91.4 - Akut promyelocytisk leukæmi

2. Diagnose

2.1 Klager og historie

Manifestationen af ​​ALI's kliniske manifestationer ledsages af klager af anemisk art, udvikling af hæmoragisk syndrom af varierende intensitet og infektiøse komplikationer på baggrund af neutropeni. Disse manifestationer kan udvikle sig kraftigt eller gradvist stige.

Det anbefales, at de anamnese data afslører en forbindelse med mulige giftige lægemidler. En omhyggelig samling af familiens historie er nødvendig for at udelukke medfødte anomalier såvel som til tilstedeværelsen af ​​søskende (søskende). I sygdommens historie bør alle episoder af infektiøse komplikationer beskrives, såvel som antibiotikabehandling, bakteriologiske kulturdata. En fuldstændig beskrivelse af hyppigheden og behovet for igangværende transfusionsterapi er komplikationer i baggrunden. [1-6].

Niveau af troværdighed af anbefaling; Niveau af troværdighed af bevis 2+

2.2 Fysisk undersøgelse

I PLI omfatter undersøgelsen måling af højde og kropsvægt, kropstemperatur; vurdering af det osteoartikulære system påvisning af tegn på hæmoragisk syndrom tilstedeværelsen af ​​hepatosplenomegali, lymfadenopati; tegn på dysfunktion i hjertet, lungerne, leveren, endokrine organer. I tilfælde af papulære læsioner på huden vurderes spørgsmålet om hudbiopsi.

2.3 Laboratoriediagnose.

Som allerede nævnt har det kliniske billede af ALR ret lyse karakteristika, og diagnosen af ​​denne variant af AML kan mistænkes, selv inden de udfører de nødvendige laboratorietests. Samtidig kan man i klinisk praksis støde på tilfælde af APL, der ikke er så dramatiske, der ikke er manifestationer af hæmoragisk syndrom. Patienter i flere uger kan observeres for leukopeni, moderat trombocytopeni.

Hos 80% af patienterne er sygdommens manifestation karakteriseret ved leukopeni (medianantal leukocytter er 1,8 * 109 / l). Jeg vil gerne bemærke, at hvis en patient har en leukopeni på mindre end 1 * 109 / l på tidspunktet for diagnosen akut leukæmi, især i kombination med hypofibrinogenæmi, kan den promyelocytiske variant af AML antages med høj sandsynlighed. Hos 15-20% af patienterne opdages leukocytose i sygdommens debut (median 83 * 109 / l) med en stigning i antallet af leukocytter til 150.000 eller mere. I et overvældende antal patienter (80-90%) bestemmes anæmi, og halvdelen af ​​dem er hæmoglobinkoncentrationen mindre end 100 g / l. Hos 75% af patienterne nedsættes blodpladeindholdet til 50 * 109 / l og derunder. Laboratorie tegn på dissemineret intravaskulær blodkoagulation og udarmet fibrinolyse bestemmes hos 80-90% af patienterne.

Manifestationer af hæmoragisk syndrom (hæmatomer, blødende tandkød, øget traume i huden, almindelig petechial udslæt, ofte blødning fra næse, mave-tarmkanalen) er til stede hos 90% af patienterne på diagnosetidspunktet. Hepatosplenomegali eller lymfadenopati opdages hos mindre end 20% af patienterne.

Det anbefales, at følgende undersøgelser udføres inden behandlingens begyndelse:

Biokemisk blodprøve, undersøgelsen af ​​KHS

Troværdigheden af ​​anbefaling A (niveau for pålidelighed er 1+).

Kommentarer: KHS - med de mindste tegn på respirationssvigt, i tilfælde af dyspnø, to gange om dagen. Coagulogram - dagligt i starten af ​​behandlingen (i gennemsnit 7 dage), om nødvendigt - 2 gange om dagen, før lindring af hæmoragisk syndrom, så 2-3 gange om ugen indtil PR. Biokemisk blodprøve - mindst 2 gange om ugen.

2.3.1. Morfologisk vurdering af blastceller

I de fleste tilfælde kan diagnosen blive mistænkt ved den morfologiske vurdering af leukæmiske celler. Blastceller i PLA er primært præget af signifikant nuklear polymorfisme og tilstedeværelsen af ​​stort violetbrunt korn, der fylder cytoplasma tæt med et stort antal Auer stænger (den klassiske hypergranulære variant af APL). Hos 15-20% af patienterne i tumorcellernes cytoplasma er der kun fundet nogle få små granulater, eller de bliver ikke detekteret, mens alle andre tegn (klinisk, cytokemisk, cytogenetisk) af APL er til stede.

Det klassiske symptom på tumorceller i ALP er en meget udtalt cytokemisk reaktion på myeloperoxidase (MPO), lipider, som detekteres ved hjælp af Sudan black (SBB) og til chloracetatesterase.

Det anbefales, at følgende undersøgelser udføres inden behandlingen med ALI og under behandlingen af ​​ALI under induktionsbehandling: [1-6].

  1. blodtælling
  2. myelogram
  3. Cytokemisk undersøgelse af blastceller

Niveau for troværdighed af anbefaling A (niveau af pålidelighed af bevis - 1+)

Commeraria: Et hemogram (især antallet af leukocytter og blodplader) dagligt i de første dage af ATRA-terapi for at vurdere risikoen for DS, målniveauet er 50 * 109 / l og mere), så - om en dag eller to, indtil remissionen er etableret. Implementeret formel - to gange om ugen.

Hos patienter med ALI, efter en kemoterapi, er der to bølger af "exit" fra agranulocytose. Den første kontrol punktering af knoglemarv bør udføres ikke tidligere end afslutningen af ​​den anden "bølge" af frigivelsen i gennemsnit 30 dage efter afslutning af kemoterapi. En tidligere analyse af knoglemarvspunktet kan føre til en falsk beregning af procentdelen af ​​blastceller - tumorceller, der fortsætter med at differentiere, som helt vil forsvinde fra knoglemarv om 7-10 dage. Således udføres den første kontrol knoglemarvspunktur i gennemsnit 30 dage efter den sidste injektion af idarubicin ** (det vil sige på 36-40 dage fra kursusstart) eller under den endelige genopretning af perifere blodparametre

2.3.2. Immunofenotyping af blastceller

Immunofenotyping ved anvendelse af multicolor flowcytometri kan forbedre nøjagtigheden af ​​morfologiske undersøgelser af ALI, men er ikke en nøglefindingsmetode. Som regel har PML / RARA-positive blastceller en immunofenotype svarende til normale promyelocytter (CD34 - / + heterogene, CD117 - / + dim, HLADR - / + dim, CD13 + / ++, CD11b-). I modsætning til normale promyelocytter har PML / RAR-positive promyelocytter imidlertid ekstremt lave niveauer af CD15 (CD15 - / + dim, i stedet for CD15 +++). Blastceller i den hypogranulære (variant) form af OPL (M3V) udtrykker ofte T-lineære markører, såsom CD2, sammen med myelide markører som CD13 og CD33.

Litteraturen beskriver tilfælde af akut myeloid leukæmi med morfologiske og / eller immunofenotypiske egenskaber ved ALI, men uden PML / RARA og omvendt.

2.3.3. Hurtig genetisk bekræftelse af diagnosen

Da effektiviteten af ​​målrettet behandling baseret på retinoider og / eller arsenderivater stærkt afhænger af forekomsten af ​​PML / RARA-kimære genet, er genetisk bekræftelse af diagnosen obligatorisk i alle tilfælde. I 1977, J.D.Rowley et al. Det har vist sig, at translokation er påvist i næsten alle tilfælde af promyelocytisk leukæmi (15; 17) (q22; q12-21). Som et resultat af denne translokation overføres genet til promyelocytisk leukæmi (PML-gen), der er lokaliseret på kromosom 15, til den lange arm af kromosom 17 i det område, hvor alfa-receptorretinsyregenet er placeret (denne translokation tilhører den reciproke, afbalancerede gruppe, hvilket betyder, at den genetiske Materialet går ikke tabt og overføres fra det ene til det andet kromosom. Som følge af t (15; 17) forekommer to konfluente anomale gener: PML / RARa på derivatet (der) af kromosom 15 og RARa / PML på (der) kromosom 17.

Genetisk bekræftelse af diagnosen skal om muligt udføres på blastceller afledt af knoglemarv (CM). Identifikationen af ​​OPL-specifik genetisk skade i blastceller udføres på niveau med kromosomanalyse, DNA, RNA og kimært protein ved anvendelse af standard karyotyping, fluorescerende in situ-hybridisering (FISH), revers transkriptase-polymerasekædereaktion (RT-PCR) eller anti-PML monoklonale antistoffer. Følgelig har hver af fremgangsmåderne sine fordele og ulemper.

2.3.4. Karyotypebestemmelse.

Karyotyping på G-farvede metafaser opnået fra knoglemarvsprøver (KM) udføres ved konventionelle metoder på en lige, 24-timers og 48-timers kultur. På trods af sin høje specificitet er cytogenetisk analyse af veje tidskrævende, kræver metafaser af god kvalitet (tab op til 20%) og kan ved definition ikke registrere tilfælde, hvor PML / RARA er resultatet af såkaldt kryptogen omlejring (falsk negativ).

Denne metode muliggør påvisning af yderligere kromosomale omlejringer, men de har ikke signifikant prognostisk værdi i ALI. Cytogenetisk analyse kan også være nyttig i tilfælde af ALI, når syntesen af ​​PML / RARA-kimært protein ikke udføres. Standard cytogenetik kan også hjælpe med at identificere sjældne varianter af APL, herunder de med t (11, 17) (q23; q21), t (11, 17) (q13; q21) og t (5, 17) (q35; q21) til syntese af henholdsvis kimære produkter PLZF-RARA, NuMA RARA og NPM1-RARA såvel som andre, der blev beskrevet ret for nylig.

Det anbefales, at cytogenetisk undersøgelse af knoglemarvsblasteceller udføres før behandling [1-6].

Troværdigheden af ​​anbefaling A (niveau for pålidelighed er 1+).

Kommentarer: I klinikker, hvor det ikke er muligt at udføre et cytogenetisk studie, skal diagnosen bekræftes i referencelaboratoriet. Prøver af knoglemarv eller perifert blod skal leveres til laboratoriet inden behandling påbegyndes.

2.3.5. FISH (fluorescerende in situ hybridisering).

FISH PML / RAR analyse udføres under anvendelse af fluorescerende prober. Selv om perifert blod (PC) prøver i nogle tilfælde er egnede til forskning (især når hyperleukocytose er til stede på diagnosetidspunktet), udføres FISH-analyse bedst på CM-prøver. Denne metode er meget specifik, har tilstrækkelig følsomhed, er meget billigere og mindre tidskrævende end karyotyping. FISH giver imidlertid ingen oplysninger om isoformen af ​​det kimære transkript PML / RARA, hvilket er nødvendigt for den molekylære overvågning af minimal restsygdom.

FISH kan imidlertid være nyttigt til diagnosticering af mistænkte tilfælde af APL, hvor det kimære PML-RAR-transkript ikke er detekteret. Et FISH-studie kan således afsløre en omlægning af RAR-genet, som kan være en partner af et andet - ikke-PML-gen.

Det anbefales, at FISH-undersøgelser af knoglemarvsprøver med specifikke prøver for at detektere omlægningen af ​​RARa- og PML-generne [1-6] før behandling.

Niveau for troværdighed af anbefaling A (niveau af pålidelighed af bevis - 1+)

Kommentarer: På klinikker, hvor det ikke er muligt at udføre FISH-undersøgelser, skal diagnosen bekræftes i referencelaboratoriet. Prøver af knoglemarv eller perifert blod skal leveres til laboratoriet inden behandling påbegyndes.

2.3.6. Omvendt transskriptionspolymerasekædereaktion (RT-PCR)

RT-PCR-analyse af PML-RAR udføres på RNA isoleret fra CM-celler, selvom det kimære transkript sædvanligvis let registreres i PC, selv i tilfælde med leukopeni. RT-PCR analyse til identifikation af den kimæriske produkt PML-RARA blev oprettet standardiseret gennem internationalt samarbejde (Biomed-1 Concerted Action). RT-PCR er "guldstandarden" for at bekræfte diagnosen af ​​APL. Udover sin høje specificitet og følsomhed er det vigtigt, at det bestemmer placeringen af ​​PML-brydpunkterne og derved etablerer en markør til den næste overvågning af MOB'en. En ringe mængde RNA (og som følge heraf et falsk negativt resultat), forurening / artefakter (et falsk positivt resultat) samt en relativt lang prøvepræparationsperiode (ca. 2 dage) er imidlertid de væsentligste ulemper ved denne fremgangsmåde. Derudover er det yderst ønskeligt, at detekteringen af ​​kimære transkripter og prøveovervågning udføres i referencelaboratorier med veluddannet personale og omfattende erfaring.

Det anbefales, at FISH-undersøgelser af knoglemarvsprøver med specifikke prøver for at detektere omlægningen af ​​RARa- og PML-generne [1-6] før behandling.

Niveau for troværdighed af anbefaling A (niveau af pålidelighed af bevis - 1+)

Kommentarer: I klinikker, hvor der ikke er mulighed for at udføre molekylær forskning, skal diagnosen bekræftes i referencelaboratoriet. Prøver af knoglemarv eller perifert blod skal leveres til laboratoriet inden behandling påbegyndes.

2.3.7. Immunostaining med anti-PML monoklonale antistoffer

Immunostaining med anti-PML monoklonale antistoffer på tørrede KM- eller PC-udstødninger (underlagt forekomst af blastceller) gør det muligt at foretage diagnosen meget hurtigt. Denne metode er meget specifik i nærværelse af PML-RAR kimært protein. Resultatet af immunofluorescensanalyse kan opnås inden for kun 2 timer. Desværre gælder denne prøve ikke i Den Russiske Føderation.

Alle ovennævnte diagnostiske metoder er lige så specifikke, men ikke lige så pålidelige. Især karyotyping (standard cytogenetik) er meget mindre effektiv end andre metoder. For hurtig diagnostik er brugen af ​​FISH-metoden optimal. Disse teknologier bør dog ikke erstatte RT-PCR, hvilket gør det muligt at bestemme PML-RARA-isoformer og overvågning af MOB.

2.3.8. Undersøgelser af yderligere molekylære markører.

Mutationer i genet kodende for FMS-lignende tyrosinkinase 3 (FLT3) er hyppigere med ALI end hos andre AML hos 30-40% af patienterne. Selvom FLT3-mutationer er forbundet med et højere antal leukocytter på tidspunktet for diagnosen akut leukæmi, er de imidlertid ikke nogen forudsigende faktor og påvirker ikke valget af terapeutisk taktik.

Rutinemæssig undersøgelse af FLT3-mutationer i ALI anbefales ikke [1-6].

Niveauet af troværdigheden af ​​anbefaling af hjernen Sromboelastograve (niveau af tillid til beviser - 2)

2.3.9. Fremstilling af prøver til molekylære genetiske undersøgelser og deres opbevaring

FISK

FISH kræver fra 3 til 4 CM smears og fra 3 til 4 PC smear opnået på diagnosetidspunktet. Prøver kan sendes ved stuetemperatur. Smører, der ikke anvendes straks, skal opbevares ved -20? C, dækket af aluminiumspapir.

RT-PCR.

For at isolere RNA og RT-PCR kræves et rør med KM (2-3 ml) eller et rør med PC (20-30 ml, fordi dyb leukopeni ofte registreres med ALR, der indeholder enten natriumcitrat eller ethylendiamintetraeddikesyre (EDTA)). Prøver af knoglemarv eller perifert blod skal behandles inden for 24 timer. Isolerede mononukleære celler i guanidinisothiocyanat kan opbevares ved -20 ° C. For alle undersøgelser foretrækkes knoglemarv.

Karyotyping og fisk.

Til konventionelle karyotypiske og FISH-undersøgelser bør en CM-volumen (1-2 ml) placeres i et heparinrør og afsendes ved stuetemperatur. Prøver behandlet ved optagelse til laboratoriet i form af udfældede kerner, fikseret med methanol og eddikesyre (3: 1) kan opbevares ved -20 ° C. S.

At bekræfte diagnosen APL og overvågning i fremtiden:

Det anbefales, at når en mistanke om APL opstår, betragtes den kliniske situation og enhver handling vedrørende patienten som uopsættelig. [1-6].

Troværdighedsniveauet af anbefaling C (niveau af pålidelighed af bevismateriale - 4)

Bekræftelse af diagnosen LR ved molekylærgenetiske metoder (standard cytogenetik, FISH og RT-PCR) anbefales. Den hurtigste metode, der bekræfter diagnosen af ​​APL, er FISH-metoden. [1-6].

Troværdighedsniveau for anbefaling B (bevisværdighedsniveau - 2 ++)

Det anbefales, at RT-PCR-metoden bestemmer varianten af ​​det chimeriske transkript PML-RAR (eller en anden sjældnere variant) for yderligere at overvåge minimal restsygdom [1-6].

Troværdighedsniveau for anbefaling B (bevisværdighedsniveau - 2 ++)

2.3.10. Anbefalinger til overvågning af MRB

Alle tilfælde af APL, der er etableret ved morfologiske og cytokemiske forskningsmetoder, skal bekræftes ved polymerasekædereaktionsmetoden på diagnosetidspunktet, fordi PML-RARa-transkriptet i 5-10% af tilfældene i fravær af klassisk translokation (15; 17) påvises.

En meget effektiv metode til diagnosticering og overvågning af minimal restsygdom i ALI er dual-FISH-metoden, hvilken følsomhed er 1: 1000, men manglen på en markør i dette studie betyder ikke, at der ikke er en minimal restsygdom. Mangel på MRB bør altid bekræftes af PCR.

Bestemmelse af APL-molekylær varianten (PML-RARa, PLZF-RARa, NuMA-RARa, NPM-RARa osv.) Kan "fortælle", om tumorceller er følsomme over for virkningerne af ATRA og arsen. PLR-varianter med PLZF-RARa onkogen reagerer dårligt på retinoidbehandling.

PML / RARa-transkriptvarianterne (bcr1, bcr2, bcr3) og ekspressionen af ​​RARa-PML-transkriptet tjener som markører til overvågning af minimal restsygdom i ACL med translokation (15; 17), men bestemmer ikke prognosen for sygdommen.

Overvågning af minimal restsygdom er nødvendig for at bestemme terapeutisk taktik i ALI fra de tidligste stadier af post-interventionsterapi.

Opnået molekylær remission (PCR-metode til bestemmelse af molekylær remission skal detektere mindst en tumorcelle pr. 10.000 normal, det vil sige dens følsomhed er 10-4) er et afgørende punkt i behandlingen af ​​ALI, da fraværet af molekylær remission efter intensiv konsolidering indikerer et uundgåeligt tilbagefald og kræver en ændring i terapeutisk taktik.

Overvågning af minimal residual sygdom tillader brug af mere intensiv behandling hos patienter, der har større risiko for gentagelse, mens patienter med lavere risiko kan reducere intensiteten af ​​behandlingen, hvilket vil reducere både toksiciteten af ​​lægemidler og sandsynligheden for sekundære tumorer

Patienter, hvor det kimære transkript fortsætter med at blive bestemt efter afslutning af intensiv konsolidering (følsomhed af metode 10-4), skal fortsætte intensiv terapi for at forhindre udvikling af tilbagefald (brug arsenpræparater, tilbyde transplantation af allogene stamme hæmatopoietiske celler til patienten).

Patienter med tilbagevenden af ​​minimal restsygdom (molekylær gentagelse) bør fortsætte og modificere terapi for at forhindre udvikling af tilbagefald. I tilfælde af tidlig molekylær gentagelse før året med fuldstændig remission bør terapien ændres (for eksempel bør cytarabin ** indføres i protokollen ** - program 7 + 3 med daunorubicin ** i en dosis på 60 mg / m2 i kombination med en 30 dages administration af ATRA, forsøge at opnå molekylær svar og sørg for at gennemføre TCM-projektet). I tilfælde af forsinket tilbagefald (fra et til to år med fuldstændig remission) på baggrund af vedvarende vedligeholdelsesbehandling, bør du også gennemføre et kursus på 7 + 3 + ATRA (med idarubicin **) ved videre løbende vedligeholdelsest behandling.

Med en meget sen molekylær tilbagevenden (efter tilbagetrækning fra programmeret terapi) er anvendelsen af ​​arsenika optimal, men på grund af sin fravær på listen over stoffer registreret i Den Russiske Føderation, kan ATRA monoterapi anbefales med hyppig overvågning af MRB

Den optimale terapi til udvikling af enhver molekylær gentagelse er arsentrioxid i mindst 6 måneder.

Molekylær overvågning er særlig vigtig i de første 12 måneder efter afslutningen af ​​intensiv konsolidering. Ifølge vores observationer opnås molekylær remission i de fleste patienter efter tre kurser af kemoterapi, og de fleste af de molekylære og / eller hæmatologiske tilbagefald forekommer 18-24 måneder efter den første remission.

Rigor i overvågning af resultater inden for 12 måneder efter konsolidering (

18 måneders behandling) bestemmes af det oprindelige antal leukocytter, det vil sige hos patienter med en række leukocytter i sygdommens debut mere end 10 * 109 / l, bør MRB markører overvåges meget oftere - en gang hver 2-3 måneder, da de er mere tilbøjelige til at få et tilbagefald. Hos patienter, i hvilke MRB-markøren vedvarer og efter det tredje konsolideringsforløb, er det nødvendigt at overveje muligheden for at ændre terapeutiske taktikker (brugen af ​​arsen, implementeringen af ​​allogen og overvågningen skal udføres efter hver ny efterfølgende eksponeringsmetode.

PCR-analyse af knoglemarvsceller er mere følsom end PCR-analyse af blodceller. I vores undersøgelse blev der i tillæg til dette mønster også lagt vægt på muligheden for inkonsekvens af PCR-resultater udført på knoglemarvspunktetceller taget fra ilium og brystbenet. Vi fastslog PML-RARa-transkriptet i celler afledt af iliumet, mens der ikke blev registreret noget transcript i sternum punctate celler.

Inden du træffer terapeutiske beslutninger baseret på molekylære overvågningsdata, skal du genvinde en positiv PCR-analyse. For at reducere sandsynligheden for fejlagtige resultater på grund af metodologiske fejl eller forvirring af prøverne bør PML-RARa-transkriptionen desuden detekteres ved analyse af nyligt opnåede knoglemarvsceller. Alle laboratorier, der udfører PCR-analyse på basis af resultaterne af hvilke terapien ændres, skal have meget streng intern kvalitetskontrol af analysen og deltage i ekstern overvågning. Ifølge vores observationer, for at eliminere fejl i diagnosen molekylær tilbagefald, bør dobbelt-FISH-analyse udføres samtidigt. I det tilfælde, hvor der ved en enkelt bestemmelse af PML-RARa-transkriptet opnås et positivt resultat ved PCR, og ved en dobbelt-FISH-analyse etableres et molekylært tilbagefald. Hvis der ikke er mulighed for at udføre dobbelt-FISH-analyse, skal gentagen PCR-analyse udføres på et tidligere tidspunkt - 14 dage efter at have modtaget de første positive resultater.

Overvågning af minimal restsygdom bør også udføres hos patienter med en anden morfologisk remission af ALI, især når der fremstilles præparater til autolog transplantation.

Hos patienter, der ikke registrerer PML-RARa-transkriptet i knoglemarven og i de høstede høstede autologe stamceller, er prognosen for sygdomsfri overlevelse gunstig.

Hos patienter med et PML-RARa-transkript fundet i knoglemarv og i koncentratet af høstede autologe stamceller er prognosen for tilbagefaldsfrit overlevelse ugunstig.

Hos patienter, hvor PML-RARa ikke registrerer et transkript i knoglemarv, men i koncentratet af høstede autologe stamceller er det til stede, eller hvor PML-RARa detekteres i knoglemarv, og i koncentratet af høstede autologe stamceller er det fraværende tilbagefald fri overlevelse usikker. Ifølge vores observationer, når en transcript er fundet i koncentratet af høstede autologe stamceller i fravær af det i knoglemarv før autolog transplantation, har patienten en ugunstig prognose.

Identifikationen af ​​markører med minimal restsygdom efter autolog eller allogen TCM tillader valget af den nødvendige terapeutiske taktik. Påvisning af PML / RARa-transskriptionen inden for 3 måneder efter TCM indikerer uundgåelig forfald, og i denne situation er det bedste lægemiddel arsentrioxid

At overvåge MR til patienter med PLR i remission:

Det anbefales, at monitorering af MPS hver tredje måned udføres til alle patienter inden for 3 år efter konsolidering. [1-6].

Troværdighedsniveauet af anbefaling B (bevisværdighedsniveau - 2+)

Det anbefales at bruge knoglemarven som et materiale til bestemmelse af MRB, da MRB-undersøgelsen i knoglemarven er mere pålidelig (højere følsomhed) end i perifert blod. [1-6]

Troværdigheden af ​​anbefaling B (niveau af troværdighed af beviser - 2 ++).

Det anbefales at give patienter med et PCR-positivt resultat opnået efter konsolidering for at gentage knoglemarvsundersøgelsen efter 2 uger (helst både i det lokale laboratorium og i referencelaboratoriet for at opnå et uafhængigt resultat). [1-6].

Troværdighedsniveauet af anbefaling C (niveau af pålidelighed af bevismateriale - 4)

2.4 Instrumentdiagnostik

Alle patienter, der mistænkes for at have akut (promyeloitis i særdeleshed) leukæmi, formodes at have knoglemarvspunktur udført. Denne diagnostiske procedure må kun udføres (udelukkende), når antallet af blastceller i det perifere blod er tilstrækkeligt til at udføre molekylære genetiske undersøgelser, og patienten har et massivt hæmatomatisk hæmoragisk syndrom, hvor enhver intervention kan ledsages af udviklingen af ​​nye volumetriske hæmatomer. Indhentning af tilstrækkelig knoglemarvspunkt er ekstremt vigtigt for APL, da de fleste former er præget af dyb leukopeni.

Elektrokardiografi anbefales. [1-6].

Niveauet af troværdighedsanbefalinger - I (niveau af pålidelighed af bevismateriale - 2)

Ekkokardiografi anbefales. [1-6].

Niveauet af troværdighedsanbefalinger - I (niveau af pålidelighed af bevismateriale - 2)

Kommentarer: ECHO-KG efter hvert kursus af kemoterapi.

Bryst CT scan anbefales [1-6].

Niveauet af troværdighedsanbefalinger - I (niveau af pålidelighed af bevismateriale - 2)

Bemærkninger: Når temperaturen stiger over 38,5 ° C, udføres åndenødens beregnede tomografi på brystet, især - hvis du har mistanke om udviklingen af ​​DS.

Hjerne CT-scanning anbefales [1-6]

Niveauet af troværdighed anbefalinger - I (niveauet af pålidelighed af beviser - 2).

Kommentarer: Med udseende af hovedpine, er meningisme, døsighed, arbejdsbyrde under retinoidbehandling, computertomografi af hovedet udført, lændepinden efter CT (hvis blodplader tillader).

Ultralydundersøgelse af abdominale organer anbefales [1-6].

Niveauet af troværdighedsanbefalinger - I (niveau af pålidelighed af bevismateriale - 2)

En ultralydsundersøgelse af bækkenorganerne hos kvinder og prostatakirtlen hos mænd anbefales. [1-6].

Niveauet af troværdighedsanbefalinger - I (niveau af pålidelighed af bevismateriale - 2)

3. Behandling

3.1. Grundlæggende principper for behandling af akut promyelocytisk leukæmi

Selv om der er en generel enighed om behovet for molekylærgenetisk bekræftelse af ALI-diagnosen, bør der indledes differentierende (målrettet) og ledsagende behandling, før resultaterne af genetiske tests opnås. Skal overvejes nogen Mistanke om ALI: Patienten har svær koagulopati, hæmoragisk syndrom, leukopeni og et karakteristisk morfologisk billede af blastceller. I alle disse tilfælde bør du straks starte ATRA-terapi og fortsætte den, indtil diagnosen er bekræftet, eller den er genvundet på grundlag af genetisk forskning.

Den vigtigste regel i behandlingen af ​​akut promyelocytisk leukæmi er den kombinerede anvendelse af all-trans retinsyre og anthracyclin-antibiotika med eller uden cytarabin.

Diagnosen af ​​ALI er altid en nødsituation.

ATRA tildeles altid og øjeblikkeligt ved den mindste kliniske mistanke om PLA (morfologiske egenskaber ved blastceller, hæmoragisk syndrom, lave mængder prothrombin og fibrinogen).

Induktionsbehandling af PLA kræver massiv transfusionsterapi med blodpladekoncentrater (blodplader skal holdes mindst 30 * 109 / l optimalt - 50 * 109 / l og derover) og friskfrosset plasma / kryopræcipitat (fibrinogenniveau mere end 2 g / l prothrombinindeks - mere end 80 %). Anvendelsen af ​​ATRA afskaffer ikke aggressiv erstatningsterapi med blodkomponenter, men reducerer kun en smule mængden af ​​anvendte transfusionsmidler.

Alle patienter, uanset initial leukocytose, bør modtage et kursus af kemoterapi senest den tredje dag fra starten af ​​behandlingen med retinsyre. Patienter med en række leukocytter over 10 * 109 / l begynder et kursus af cytotoksiske lægemidler samtidigt med ATRA. Den optimale dag til starten af ​​kemoterapi for patienter med et hvide blodlegemer på mindre end 10 * 109 / l kan betragtes som den anden dag fra starten af ​​ATRA, da diagnosticering af ALP på dette tidspunkt skulle bekræftes, og sandsynligheden for at udvikle tidligt retinoidsyndrom er ekstremt lavt.

Formålet med hydroxyurea i ALI ikke vist (øger risikoen for alvorlige hæmoragiske komplikationer)

Når hyperleukocytose (især mere end 50 * 109 / l) under kemoterapiprogrammet er det tilrådeligt at udføre plasmaferes (plasmaudvekslinger op til 1,5-2 liter). Udførelsen af ​​plasmaferese er ikke blot vist som en procedure rettet mod forebyggelse og behandling af tumorkollaps-syndrom, men også til korrigering af koagulations komplikationer (DIC).

På baggrund af at tage ATRA, selvom cytotoksiske lægemidler administreres, er der altid sandsynligheden for at udvikle retinoidsyndrom eller tumorcelledifferensieringssyndrom (feberfeber, åndenød, tegn på akut nyre- og / eller leversvigt, væskeretention).

Ved det mindste tegn, selv ved den mindste mistanke om at udvikle MS, ordineres dexamethason til patienten ** 10 mg / m2 2 gange om dagen. Normalt stoppes tegnene på retinoidsyndrom meget hurtigt, så langtidsbehandling med dexamethason er ikke indiceret. Afbestilling af ATRA er normalt ikke påkrævet, men i tilfælde af svær MS kan lægemidlet afbrydes før lindring af MS. Hans modtagelse kan genoptages i halv doser.

I ALI er det nødvendigt at gennemføre kontinuerlig overvågning af minimal restsygdom med henblik på rettidig ændring af den terapeutiske effekt under udviklingen af ​​molekylært tilbagefald.

LR bør behandles intensivt, både i induktions- / konsolideringsperioden og fortsætte behandlingen og i efterkompensationsperioden i mindst to år.

3.2. Organisatoriske problemer

I betragtning af anbefalingerne fra det europæiske og verdenssamfund samt vores egen erfaring med behandling af akut myeloide og promyelocytiske leukæmier i akademiske og regionale centre, vil jeg gerne understrege, at behandlingen af ​​patienter med akut leukæmi (især ALI) kun skal udføres i de medicinske institutioner, der har specialister alle specialiteter (tværfaglige kliniske hospitaler, hvor der er egne blodtransfusionsafdelinger eller 24-timers transfusionsbehandling er tilgængelig) og befolkningsdækning som er mindst 500 000. induktionsterapi bør gennemføres kun i disse centre, hvor antallet af AML-patienter per år er ikke mindre end 5, og som udføres, herunder, og højdosis kemoterapi. I overensstemmelse med disse anbefalinger vil centre, der behandler 5-10 patienter med AML om året, støde på højst en patient med PLR hvert andet år. Selv om dette begrænser erfaringerne fra små centre til behandling af ALI, er det klart, at det optimale resultat afhænger af den hurtige udførelse af diagnostiske procedurer, adgang til ATRA og blodkomponenter. Dette understreger behovet for at oprette nationale anbefalinger, kliniske protokoller, udførelse af kooperativ forskning for at øge den kliniske opmærksomhed og den hurtige handling, der er nødvendig for rettidig diagnosticering af ALI og passende ledsagende terapi med det formål at reducere dødeligheden i induktionsperioden uanset størrelsen af ​​hæmatologisk center.

3.3. Primære tiltag til gennemførelse af ledsagende behandling i tilfælde af mistænkt diagnose af ALI

3.3.1. Ledsagende terapi med henblik på at korrigere hæmostase

Anbefalinger til samtidig behandling er vist i tabel 1.

Intracerebrale blødninger, lunge og andre blødninger er hyppige livstruende komplikationer af APL på grund af bruttokoagulationsforstyrrelser. Disse komplikationer er ikke kun den hyppigste dødsårsag i de tidlige stadier af induktionsterapi, men udvikles ofte før diagnosen ALI og starten af ​​behandlingen. Ifølge spanske forskere dør 3% af patienterne med APL på grund af blødninger før behandling. Halvdelen af ​​tilfældene med 5% af hæmoragiske dødsfald forekommer i den første uge af ATRA-behandling.

I denne henseende anbefales det at starte starten af ​​ledsagende terapi med henblik på at korrigere koagulopati. straks med minimal mistanke om APL. Terapi bør indeholde friskfrosset plasma og kryopræcipitat, blodplade-transfusion for at opretholde en fibrinogenkoncentration på over 1,0-1,5 g / l og blodplade tæller mere end 50 * 109 / l. Disse indikatorer skal overvåges mindst (!) En gang om dagen (oftere om nødvendigt). En sådan behandling bør fortsættes i hele perioden med induktionstiltag, indtil alle kliniske og laboratorie tegn på koagulopati forsvinder. Der skal tages hensyn til faktorer, som øger risikoen for udvikling af dødelige blødninger og blødninger. Disse faktorer er følgende: Alvorlig eller aktiv blødning er hypofibrinogenæmi (-4) et afgørende punkt i behandlingen af ​​ALI, da fraværet af molekylær remission efter intensiv konsolidering indikerer et uundgåeligt tilbagefald og kræver en ændring i terapeutisk taktik.

Overvågning af minimal residual sygdom tillader brug af mere intensiv behandling hos patienter, der har større risiko for gentagelse, mens patienter med lavere risiko kan reducere intensiteten af ​​behandlingen, hvilket vil reducere både toksiciteten af ​​lægemidler og sandsynligheden for sekundære tumorer

Patienter, hvor det kimære transkript fortsætter med at blive bestemt efter afslutning af intensiv konsolidering (følsomhed af metode 10-4), bør fortsætte med intensiv behandling for at forhindre udvikling af tilbagefald (brug arsenpræparater og tilbyde transplantation af allogene stamme hæmatopoietiske celler til patienten).

Patienter med tilbagevenden af ​​minimal restsygdom (molekylær gentagelse) bør fortsætte og modificere terapi for at forhindre udvikling af tilbagefald. I tilfælde af tidlig molekylær gentagelse før året med fuldstændig remission, bør terapien ændres (for eksempel bør cytarabin ** inkluderes i protokollen ** - program 7 + 3 med daunorubicin ** i en dosis på 60 mg / m 2 i kombination med en 30 dages administration af ATRA, forsøge at få molekylær respons og sørg for at implementere projektet TCM). I tilfælde af forsinket tilbagefald (fra et til to år med fuldstændig remission) på baggrund af vedvarende vedligeholdelsesbehandling, bør du også gennemføre et kursus på 7 + 3 + ATRA (med idarubicin **) ved videre løbende vedligeholdelsest behandling.

Med en meget sen molekylær gentagelse (efter fjernelse fra programmeret terapi) er anvendelsen af ​​arsenemidler optimal, men på grund af fraværet i listen over stoffer registreret i Den Russiske Føderation, kan ATRA monoterapi anbefales med hyppig overvågning af MRB.

Den optimale terapi til udvikling af enhver molekylær gentagelse er arsentrioxid i mindst 6 måneder.

Molekylær overvågning er særlig vigtig i de første 12 måneder efter afslutningen af ​​intensiv konsolidering. Ifølge vores observationer opnås molekylær remission i de fleste patienter efter tre kurser af kemoterapi, og de fleste af de molekylære og / eller hæmatologiske tilbagefald forekommer 18-24 måneder efter den første remission.

Rigor i overvågning af resultater inden for 12 måneder efter konsolidering (

18 måneders behandling) bestemmes af det oprindelige antal leukocytter, det vil sige hos patienter med en række leukocytter i sygdommens debut mere end 10 * 10 9 / l, skal MRB markører overvåges meget oftere - en gang hver 2-3 måneder, da de er mere tilbøjelige til at få et tilbagefald. Hos patienter, i hvilke MRB-markøren vedvarer og efter det tredje konsolideringsforløb, er det nødvendigt at overveje muligheden for at ændre terapeutiske taktikker (brugen af ​​arsen, implementeringen af ​​allogen og overvågningen skal udføres efter hver ny efterfølgende eksponeringsmetode.

PCR-analyse af knoglemarvsceller er mere følsom end PCR-analyse af blodceller. I vores undersøgelse blev der i tillæg til dette mønster også lagt vægt på muligheden for inkonsekvens af PCR-resultater udført på knoglemarvspunktetceller taget fra ilium og brystbenet. Vi fastslog PML-RARa-transkriptet i celler afledt af iliumet, mens der ikke blev registreret noget transcript i sternum punctate celler.

Inden du træffer terapeutiske beslutninger baseret på molekylære overvågningsdata, skal du genvinde en positiv PCR-analyse. For at reducere sandsynligheden for fejlagtige resultater på grund af metodologiske fejl eller forvirring af prøverne bør PML-RARa-transkriptionen desuden detekteres ved analyse af nyligt opnåede knoglemarvsceller. Alle laboratorier, der udfører PCR-analyse på basis af resultaterne af hvilke terapien ændres, skal have meget streng intern kvalitetskontrol af analysen og deltage i ekstern overvågning. Ifølge vores observationer, for at eliminere fejl i diagnosen molekylær tilbagefald, bør dobbelt-FISH-analyse udføres samtidigt. I det tilfælde, hvor der ved en enkelt bestemmelse af PML-RARa-transkriptet opnås et positivt resultat ved PCR, og ved en dobbelt-FISH-analyse etableres et molekylært tilbagefald. Hvis der ikke er mulighed for at udføre dobbelt-FISH-analyse, skal gentagen PCR-analyse udføres på et tidligere tidspunkt - 14 dage efter at have modtaget de første positive resultater.

Overvågning af minimal restsygdom bør også udføres hos patienter med en anden morfologisk remission af ALI, især når der fremstilles præparater til autolog transplantation.

Hos patienter, der ikke registrerer PML-RARa-transkriptet i knoglemarven og i de høstede høstede autologe stamceller, er prognosen for sygdomsfri overlevelse gunstig.

Hos patienter med et PML-RARa-transkript fundet i knoglemarv og i koncentratet af høstede autologe stamceller er prognosen for tilbagefaldsfrit overlevelse ugunstig.

Hos patienter, hvor PML-RARa ikke registrerer et transkript i knoglemarv, men i koncentratet af høstede autologe stamceller er det til stede, eller hvor PML-RARa detekteres i knoglemarv, og i koncentratet af høstede autologe stamceller er det fraværende tilbagefald fri overlevelse usikker. Ifølge vores observationer, når en transcript er fundet i koncentratet af høstede autologe stamceller i fravær af det i knoglemarv før autolog transplantation, har patienten en ugunstig prognose.

Identifikationen af ​​markører med minimal restsygdom efter autolog eller allogen TCM tillader valget af den nødvendige terapeutiske taktik. Påvisning af PML / RARa-transskriptionen inden for 3 måneder efter TCM indikerer uundgåelig forfald, og i denne situation er det bedste lægemiddel arsentrioxid

For at overvåge MR i patienter med APL i remission, anbefaler arbejdsgruppen:

  • Det anbefales, at monitorering af MPS hver tredje måned udføres til alle patienter inden for 3 år efter konsolidering. [1-6, 8].

Troværdighedsniveauet af anbefaling B (bevisværdighedsniveau - 2+)

  • Det anbefales at bruge knoglemarven som et materiale til bestemmelse af MRB, da MRB-undersøgelsen i knoglemarven er mere pålidelig (højere følsomhed) end i perifert blod. [1-6, 8].

Troværdighedsniveau for anbefaling B (bevisværdighedsniveau - 2 ++)

  • Det anbefales, at patienter med et PCR-positivt resultat opnået efter konsolidering gentager undersøgelsen af ​​knoglemarv efter 2 uger (helst både i det lokale laboratorium og i referencelaboratoriet for at opnå et uafhængigt resultat). [1-6, 8].

Troværdighedsniveauet af anbefaling C (niveau af pålidelighed af bevismateriale - 4)

5.2. Støttende terapi

På trods af at effektiviteten af ​​vedligeholdelsestræning blev påvist i 2 randomiserede undersøgelser, fortsætter diskussionerne om behovet for anvendelse hos patienter med molekylær remission.

Den russiske forskningsgruppe anbefaler anvendelse af en langvarig toårig vedligeholdelsesbehandling hos alle patienter med PLA, uanset risikogruppen, med den obligatoriske molekylovervågning af minimal restsygdom og anser den optimale behandling for AIDA-programmet. Et alternativ til denne mulighed for vedligeholdelsesbehandling kan være et 5-dages kursus af cytarabin i kombination med 6-MP og ATRA.

Vedligeholdelsesbehandling med 6-mercaptopurin ** i en dosis på 50 mg / m 2 en gang dagligt (ikke drik mælk) og methotrexat ** i en dosis på 15 mg / m 2 begynder 30 dage efter sidste konsolideringsforløb en gang om ugen. ATRA i to uger (1-15 dage) tages en gang hver tredje måned.

Ved vedligeholdelsesbehandling er nøje overvågning af antallet af leukocytter og perifere blodplader nødvendige for rettidig ændring af doser af cytotoksiske lægemidler.

Kontrol punktering af knoglemarv i løbet af vedligeholdelsesbehandling udføres en gang hver tredje måned. I de samme perioder udføres molekylær overvågning.

Kemoterapi opsiges to år efter konsolideringen, hvis molekylære tilbagefald ikke blev bestemt i hele observationsperioden.

Når en molekylær gentagelse er fastslået (en dobbelt positiv PCR-reaktion eller en kombination af PCR og FISH), der opstår på baggrund af understøttende behandling, ændres terapien.

Også alle patienter med bekræftelse af molekylær tilbagefald skal udføre typing af søskende for at udføre yderligere allogen knoglemarvstransplantation. Typen af ​​uafhængige donorer og spørgsmålet om gennemførelsen af ​​en ikke-relateret TCM bør diskuteres, når et molekylært tilbagefald er resistent over for en ny terapeutisk effekt.

I behandlingen af ​​APL efter konsolidering anbefaler arbejdsgruppen:

  • Det anbefales at udføre vedligeholdelsesbehandling med methotrexat ** og mercaptopurin ** hos alle patienter efter færdiggørelsen af ​​induktions- og konsolideringsbehandling. [1-6, 8].

Niveau for troværdighed af anbefaling A (niveau af pålidelighed af bevis 1+)

6. Yderligere oplysninger vedrørende sygdomsforløbet og udfaldet

Særlige tilfælde

6.1. Patienter i den ældre aldersgruppe

I modsætning til andre former for AML er APL hos ældre patienter relativt sjældne og har et relativt positivt resultat. Effektiviteten af ​​behandlingen af ​​ældre patienter med APL er sammenlignelig med den for unge. Hertil kommer, at ældre patienter oftest anses for at være lavere risiko end yngre. Hos ældre patienter er terapi-relateret toksicitet imidlertid signifikant højere (højere sepsis og en stigning i behandlingsrelateret dødelighed). Det russiske forskergruppe anbefaler anvendelsen af ​​den spanske gruppe AIDA-protokol hos ældre patienter, hvilket muliggør en reduktion af doserne af antracyklinantibiotika.

  • Det anbefales, at patienter, der er ældre end 60 år i god somatisk tilstand, behandles på samme måde som andre patienter med PLR under hensyntagen til dosisjustering af cytotoksiske lægemidler [1-6, 9].

Troværdighedsniveauet af anbefaling A (bevisværdighedsniveau 2 ++)

6.2. Patienter med alvorlig sammenhængende patologi

Der er udviklet adskillige alternative tilgange til behandling af patienter med ALI med det formål at minimere brugen af ​​kemoterapeutiske lægemidler. De fleste af dem er baseret på ATRA, ATO med minimal eller ingen kemoterapi. Disse tilgange kan anvendes til ældre og unge patienter med alvorlig sammenhængende patologi, der er kontraindiceret ved intensiv kemoterapi (f.eks. Hos patienter med hjertepatologi eller anden alvorlig organpatologi). Som ved ATRA-behandling med anthracyclin-midler bør målet med behandling hos sådanne patienter være at opnå molekylær remission med kontinuerlig overvågning af MPS for at bestemme behovet for yderligere terapi.

  • Det anbefales, at patienter med alvorlige comorbiditeter overvejer behandling med en kombination af ATRA (tretinoin **) og ATO (arsenitrioxid) (uden brug af cytostatika). [4, 9].

Troværdighedsniveau for anbefaling B (niveau af pålidelighed 3)

6.3. Behandling af PLD under graviditet

Sandsynligheden for at diagnosticere ALI under graviditeten er en ret sjælden begivenhed, men det er ret reelt. I denne situation løses problemet på en måde svarende til behandlingen af ​​alle akutte leukæmier. Ved diagnosticering af PLR i første trimester anbefales abort. Denne procedure skal udføres under betingelser med fuldstændig transfusionsbestemmelse med blodpladekoncentrater, friskfrosset plasma. Efter abort begynder ATRA-behandlingen straks. Hvis patienten på tidspunktet for den planlagte procedure har et generaliseret DIC-syndrom, er det tilrådeligt at udsætte ophør af graviditet indtil lindring af hæmoragiske komplikationer, som kan udjævnes både symptomatisk og i tilfælde af hurtig udvikling af leukæmi ved hjælp af fuld dosis kemoterapi. I sidstnævnte tilfælde kan graviditeten opsiges efter at have opnået fuldstændig remission - i 30-45 dage. Implementeringen af ​​programbehandling for PLA under graviditeten står over for spørgsmålet om ATRA's påvist teratogene virkninger, som skyldes dets antiangiogene egenskaber. Derfor er brugen af ​​retinsyre i første trimester, når lægningen af ​​alle organer af fosteret er potentielt farlig. Dens anvendelse i kombination med kemoterapi i anden og tredje trimester, efter dannelsen af ​​moderkagen, er ikke kun berettiget, men nødvendig. Kemoterapi-kurser kan være standard (7 + 3 med en dosis daunorubicin ** 60 mg / m 2 til administration) eller være baseret på AIDA-protokollen (idarubicin monoterapi **). Internationale eksperter advarer om, at idarubitsin i højere grad kan trænge ind i placenta-barrieren end daunorubicin **.

Det russiske forskergruppe har fået erfaring med at behandle 10 gravide kvinder med bevist ALI. Anvendelsen af ​​idarubicin ** monoterapi i kombination med ATRA viste sig at være yderst effektiv, mindre giftig sammenlignet med 7 + 3, og der blev ikke påvist nogen føtale abnormiteter. I litteraturen findes der også separate beskrivelser af tilfælde til behandling af PLA hos gravide kvinder. I alle rapporter var behandlingen vellykket, der var ingen medfødte abnormiteter hos fosteret, alle børn blev født sunde. Imidlertid er forbigående rytmeforstyrrelser i fosteret blevet rapporteret i et tal. I denne henseende anbefales det på baggrund af at tage ATRA og indførelsen af ​​antracyklin antibiotika en omhyggelig overvågning af hjerteaktiviteten hos fosteret.

Efter levering anbefales det at begynde den efterfølgende behandling af kemoterapi ikke tidligere end 2 uger senere. Amning er forbudt. Konsolideringskursen efter fødslen bør være mindre intensiv (især fra AIDA-protokollen, en enkeltdosis idarubicin eller 4 dages små doser idarubicin), da sandsynligheden for dødelige infektiøse komplikationer hos patienter efter fødslen er meget høj. Det anbefales at begynde at tage ATRA og i slutningen af ​​en to ugers cyklus administrere cytotoksiske lægemidler.

  • En abort anbefales i første trimester. Retinoider har en høj teratogen virkning og er forbudt til brug i første trimester. [1-6].

Troværdighedsniveau for anbefaling B (niveau af pålidelighed 3)

  • Retinoider med høje teratogene virkninger anbefales ikke til brug i graviditetens første trimester. [1-6].

Troværdighedsniveau for anbefaling B (niveau af pålidelighed 3)

  • Det anbefales ikke at anvende arsenderivater som meget embryotoksiske i en hvilken som helst trimester af graviditeten. [1-6].

Troværdighedsniveau for anbefaling B (niveau af pålidelighed 4)

  • Det anbefales hos patienter med APL i graviditetens første trimester, der ikke ønsker at afbryde graviditeten, at anvende daunorubicin ** som en induktion som monoterapi eller i kombination med cytarabin **. [1-6].

Troværdighedsniveau for anbefaling B (niveau af pålidelighed 4)

  • Det anbefales at levere mellem kurser (optimalt ved 34-36 uger). [1-6].

Troværdighedsniveau for anbefaling B (niveau af pålidelighed 3)

Kommentarer: På trods af kemoterapiens sikkerhed i 2. og 3. trimester af graviditeten er dens gennemførelse forbundet med en høj risiko for spontan abort og for tidlig fødsel.

  • Det anbefales at udføre ugentlig overvågning af fostrets tilstand med særlig opmærksomhed på hjertefunktionen under programmeret kemoterapi af ALI. [1-6].

Troværdighedsniveau for anbefaling B (niveau af pålidelighed 4)

  • Brugen af ​​glukokortikosteroidhormoner (dexamethason **) anbefales at reducere risikoen for at udvikle lungeresyndrom hos en nyfødt til gravide kvinder ved 36 ugers svangerskab inden fødslen [1-6].

Troværdighedsniveau for anbefaling B (tillidsniveau for bevis 2+)

  • Amning efter fødslen anbefales ikke. [1-6].

Troværdighedsniveau for anbefaling B (niveau af pålidelighed 4)

  • Det anbefales ikke, at kvinder med PLA har børn i perioden med ATRA-behandling under konsolidering eller vedligeholdelse. [1-6].

Troværdighedsniveau for anbefaling B (niveau af pålidelighed 4)

Yderligere Artikler Om Blodprop