logo

Primær hæmostase, stadier af vaskulær blodpladehemostase

Menneskekroppen er en ekstremt kompleks struktur, den har en bred vifte af indbyrdes forbundne biologiske systemer, der hver især er ansvarlige for selve vitaliteten af ​​denne struktur.

For eksempel overveje det hæmatiske system. Dens formål er at holde blodet i en tilstand af væske. Men hvis blødning opstår som følge af skader på skibets vægge, reagerer det hæmostatiske system straks og retter arbejdet for at stoppe blødningen.

Efter en vellykket gennemførelse vil hemostasysystemet skabe betingelser for opløsning af blodpropper - de har allerede udført deres arbejde og burde ikke længere være i kredsløbssystemet.

Hvad er primær hæmostase

Blodceller, der er ansvarlige for koagulationsfunktion:

  • blodplader,
  • plasmakoagulationsfaktorer og deres inhibitorer.

Følgende strukturelle komponenter er ansvarlige for hemostaseprocessen:

  • Blodkar væggene
  • Blodceller
  • Plasma-enzym systemer

Hemostase er et uadskilleligt kombineret system. Hans arbejde udføres under påvirkning af neurohumoral regulering. I dette system fungerer mekanismerne for negativ og positiv kommunikation fejlfrit, det er netop det, der gør det muligt hurtigt at skabe en blodpropp og efterfølgende øjeblikkelig opløsning.

Arbejdet i den indre beklædning af blodkar og blodplader er uadskilleligt kombineret med hinanden, sammen skaber de en mekanisme, der kaldes primær vaskulær blodpladehemostase.

Primære blodpladehemostase er en række reaktioner, hvis hovedfunktion er at reducere eller standse blodtab. Primær hæmostase er ansvarlig for at stoppe blodet umiddelbart efter kapillærskade i løbet af de første to eller tre minutter.

Stadier af vaskulær blodplade hæmostase

Blodkroppens hæmostase er opdelt i de følgende trin. Den første reaktion af fartøjet til skade er en spasme, hvis varighed ikke overstiger 1 minut, og indsnævringen af ​​karrets lumen kan nå en tredjedel af sin oprindelige diameter.

I dag har medicin ikke en bestemt mening om mekanismen for vasospasme. Det antages, at det er resultatet af neurogene virkninger, ledsaget af frigivelse af serotonin og tromboxan fra blodplader, som er blevet aktiveret.

Vedhæftningsprocessen realiseres som et resultat af at erhverve en positiv ladning af beholdervæggen. Da ladningen af ​​blodplader er negativ, akkumuleres de i nærheden af ​​skadepunktet. Deres form ændres, de erhverver en langstrakt form og er i kontakt med bindevæggenes bindevæv.

Næste kommer blodpladeaggregering.

Det er opdelt i flere faser:

  • Omvendt - der består i dannelsen af ​​en løs blodpladeprop, påvirkes denne proces af fysiologisk aktive stoffer. Plasma trænger frit igennem den dannede clot.
  • Ved fase af irreversibel aggregering forekommer dannelsen af ​​en tæt homogen blodpladepotte af større størrelser. Begyndelsen af ​​denne fase er forbundet med frigivelsen af ​​blodpladegranulerne. Den karakteristiske karakteristika for blodproppen er manglende evne til at passere plasmaet.

Herefter kommer kompakteringen af ​​en blodprop dannet af blodplader.

Overtrædelser under de nævnte trin kan resultere i blødning.

Ubalance i udviklingen af ​​blodplader truer udviklingen af ​​sygdomme og patologiske forhold, især - hvis der er for få blodplader, så er der ikke behov for at tale om højklæbende vedhæftning, fordi der ikke er nogen komponenter til limning.

Adhæsion danner en trombose, som, selv med en ret stærk blodgennemstrømning, ikke vil tillade en person at dø. Men når antallet af blodplader er for stort, kan de stige i størrelse, komme ud og bevæge sig gennem blodkarrene, dette er et meget uønsket og farligt fænomen.

Desværre er der patologier, hvor en blodpropp er fuldstændig uønsket - det kan forstyrre processen med at fodre de vitale organer (med slagtilfælde, myokardieinfarkt). Aggregation oplever patologiske ændringer, lægerne skal udvikle en ordning for brug af forskellige stoffer.

Frigivelsen af ​​biologisk aktive stoffer sker ved frigivelse af blodplader:

  • ADP
  • serotonin
  • Adrenalin rush
  • prostaglandiner
  • A2-thromboxaner

Disse stoffer stimulerer aggregeringen af ​​de resterende blodplader, som straks forlader blodbanen og derefter fastgøres på de aggregerede blodplader, hvilket resulterer i dannelsen af ​​et blodpladeaggregat.

Sekundær (koagulations) hæmostase

Forholdet mellem primær og sekundær hæmostase ses tydeligt. Koagulationshemostase varer et par minutter, i det væsentlige er der en reaktion mellem plasmaproteiner, hvilket resulterer i dannelsen af ​​fibrinfilamenter. Denne proces fører til ophør af blødning fra den beskadigede beholder og forhindrer genoptagelse af blødning efter nogen tid.

Dernæst komprimeres blodproppen dannet som følge af sekundær hæmostase, dvs. tilbagetrækning forekommer. Processen ender med dannelsen af ​​en hæmostatisk propp, som som et resultat af en reduktion i blodproppen bliver mere tæt. Der kommer et fuldstændigt blødningsstop.

En række reaktioner, der opstår under koaguleringen, fører til slutningen af ​​dannelsen af ​​thrombin, og mængden er tilstrækkelig til, at en del af fibrinogen omdannes til fibrin.

Sekundær hæmostase kan aktiveres af to mekanismer.

ekstern

Opstår når vævstromboplastin træder ind i blodet. Begyndelsen af ​​denne proces er kontakten af ​​collagen med koagulationsfaktoren på det skadede fartøjs sted.

interne

Når thromboplatin ikke frigives fra det ydre miljø, udløser vævsfaktorer denne proces.

Når den eksterne mekanisme begynder at virke, begynder faktor III at interagere med faktor VII og begynder straks at aktivere faktor X. Allerede aktiveret faktor X sammen med faktor V (dette er en phospholipidfaktor) producerer prothrombin.

Og under virkningen af ​​den interne mekanisme begynder faktor XII, XI, IX, VIII sammen med faktorer X, V, som deltager i den eksterne mekanisme. Denne mekanisme begynder at virke, når tilstanden i de vaskulære stabler ændres.

I det øjeblik, hvor blodet rører ved den beskadigede del af fartøjet, begynder faktor XII at aktivere, som igen begynder at omdanne faktor XI til en aktiv tilstand. I den aktive tilstand påvirker den faktor ІХ, og sådan koblingsaktivering af alle faktorer bidrager til dannelsen af ​​thrombokinase.

Interne og eksterne mekanismer er uløseligt forbundet med hinanden. Et sådant link tilvejebringes af kallikrein-kininer, de er proteinstoffer.

Trombin dannes i anden fase ved at splitte protrombinase molekylerne i dele, en af ​​disse dele omdannes til thrombin under anvendelse af faktor Xa.

Den tredje fase er, at fibrin dannes, som er bunden af ​​blodproppen. Faktor XIIIa stabiliserer fibrinmolekyler og er involveret i dannelsen af ​​glutamin-lysinbindinger mellem fibrinmolekyler.

I fjerde fase (post-koagulering) finder processerne for komprimering, kompression og opløsning af blodproppen sted.

Så snart en fibrintrombus dannes, starter en proces straks som fibrinolyse, hvor blodproppen og blodpropperne opløses.

Blodkoagulation virker meget glat, selv en lille partikel af koagulationsfaktorer danner øjeblikkeligt en aktiv form. Dette forhindrer thrombus i at sprede sig over området af den beskadigede del af karret.

For kroppen er det koordinerede arbejde i denne proces meget vigtigt, fordi evnen til at koagulere 1 milliliter blod kan føre til koagulering på 15 sekunder af hele det fibrinogen, der er i kroppen.

Hemostase undersøgelse

Ved vurdering af blodkoagulation er en historie obligatorisk, en patient kan blive bedt om en række spørgsmål som:

  1. Har patienten nogen blodtransfusioner?
  2. Har patienten oplevet uforklarlig alvorlig blødning under operationen?
  3. Måske var der en patientblødning med små operationer?
  4. Har uventede blødninger slået?
  5. Har nogen af ​​dine slægtninge lider af et sådant problem?

Før lægeundersøgelsen undersøges, undersøger læger patienten for tilstedeværelsen af ​​forskellige sygdomme, der kan påvirke hemostaseprocessen.

Undersøgelsen af ​​hæmostase i laboratoriet er undersøgelsen af ​​blodpladetal. Trombocytopeni er et fald i antallet af blodplader.

Årsagerne til dens forekomst kan slå:

  • infektion
  • myelodysplasi
  • stråling
  • B12-mangel
  • Myeloproliferativ sygdom

Spontant kan forekomme, hvis blodet indeholder mange blodplader. De kan forekomme, og når blodpladens funktion ikke virker korrekt, vurderes defekten af ​​blodplader i undersøgelsen af ​​aggregering.

De stoffer, der hæmmer blodpladernes funktion, omfatter:

I de fleste tilfælde bidrager forringelsen af ​​trombocytfunktionen til kombinationen af ​​anvendelsen af ​​aspirin og alkohol på samme tid. Når alle ovennævnte stoffer er blevet brugt, skal mindst 24 timer passere for at trombocytfunktionen genoptages.

Fornyelsen af ​​blodplader forekommer dagligt, fra 20 til 30 procent, hvis vi taler om virkningerne af aspirin, skal det huskes, at aspirin forværrer blodpladefunktionen for evigt.

Under studiet af det hæmatostatiske system lægges der særlig vægt på dannelsen af ​​blodpropper. Forhøjede blodplade niveauer undersøges ved at se på forskellige brancher af medicin. Trombosemboli kan forårsage et stort antal hjerneimpulser, myokardieinfarkt kan forekomme i tilfælde af trombose i koronarbeholderne.

Der kan også være en trussel om amputation af underbenet, når de blokerer hovedarterierne i ekstremiteterne. Tarmens nekrose forekommer i tilfælde, hvor patienten forekommer venøs og arteriel trombose i arteriekarrene.

Mere tydeligt om primær hæmostase - i videoen:

Kapitel 5. Hemostase

Hemostase er et kompleks af mekanismer, der bidrager til forebyggelse og ophør af blødning, samt bevarelse af blodets væskestatus. Hemostase sikrer integriteten af ​​det lukkede hæmocirkulationssystem under højt tryk.

Der er primær og sekundær hæmostase, der hver især består af flere strukturelle og funktionelle komponenter.

Den primære hemostase involverer: 1) blodkarets væg 2) blodceller (primært blodplader).

Sekundær hæmostase udføres af plasmaenzymsystemer: 1) koagulation; 2) fibrinolytisk (plasmin); 3) kallikrein-kinin; 4) komplement.

Valget af individuelle komponenter i hemostasesystemet er ret vilkårlig, da de danner et enkelt kompleks og er i tæt dynamisk interaktion (både synergistisk og antagonistisk). Når et skib er beskadiget, forekommer processer, der tager sigte på at stoppe blødningen og genoprette vaskulærets integritet parallelt. På samme tid er der en vis sekvens af deres "inklusion" i hæmostase: 1) vaskulærvæggen; 2) blodplader 3) koagulering 4) fibrinolyse.

5.1. Primær hæmostase

Inden for få sekunder efter skader på vaskularvæggen sker en refleks sammentrækning af de beskadigede og tilstødende blodkar; sårets kanter omkring skaden "drejes" inde i fartøjet, hvilket forårsager blodgennemstrømning i området for skader på at sænke eller stoppe.

5.1.1. endotel

Det vaskulære endotel er hovedbarrieren mellem blodet og andre væv i kroppen, og samtidig er det et sted for transport, syntese og afsætning af en stor mængde biologisk aktive stoffer, der er direkte involveret i hæmostase.

Endotelceller deltager direkte eller indirekte i alle større hæmostatiske processer:

1) opretholde skibets integritet (ved at tilvejebringe subendotelial bindvæv med collagen, elastin og fibronectin);

2) deltage i tilrettelæggelsen af ​​laminær blodgennemstrømning;

3) syntetisere biologisk aktive stoffer, der forårsager indsnævring eller udvidelse af blodkar

4) syntetisere kraftige inhibitorer af adhæsion og blodpladeaggregering; 5) deltage i aktivering og kontrol af koagulations- og fibrinolysesystemer (ved syntetisering og deponering af individuelle faktorer samt tilvejebringelse af cellemembranen til deres interaktion);

6) vasoaktive stoffer, blodpladeaggregeringsagonister, nogle faktorer af sekundær hæmostase fjernes fra blodbanen.

Død eller skade på endotelceller bidrager på den ene side til udviklingen af ​​blødninger, på den anden side udløser den hæmostasismemekanismen. Sidstnævnte skyldes det faktum, at kontakt med kollagen, der er indeholdt i store mængder i subendotelet, som eksponeres efter endotelets død, er et signal for adhæsion og aktivering af blodplader såvel som aktivering af sekundære hæmostasesystemer (koagulation og fibrinolyse).

5.1.2. blodplader

Blodplader dannes i knoglemarven af ​​megakaryocytter - gigantiske multinukleerede celler, fra hvis cytoplasma de løsnes. Platelet har form af en rundet bikonveks skive med en diameter på 2-4 mikron. Levetiden for blodplader er normal - 7-10 dage.

Antallet af blodplader i blodet hos en sund person er 170-350x10 9 / l. Et fald i antallet af blodplader kaldes trombocytopeni, en stigning kaldes trombocytose. Trombocytopeni mindre end 80-100x10 9 / l bidrager til udseendet af blødning, hvis risiko øges dramatisk på et niveau under 20x10 9 / l; trombocytose over 800 x 10 9 / l udgør en trussel mod udviklingen af ​​trombose.

Sammen med antallet af blodplader, i udviklingen af ​​hæmoragisk syndrom, er cellernes funktionelle anvendelighed (herunder de der er forbundet med tilstedeværelsen af ​​inhibitorer i blodet) samt patologien af ​​andre komponenter i hæmostasesystemet af stor betydning. For eksempel forekommer alvorlig blødning i autoimmun trombocytopeni normalt med et fald i mængden mindre end 20x10 9 / l, mens i DIC-syndrom ledsaget af komplekse hæmostaseforstyrrelser, kan livstruende hæmoragisk syndrom udvikle sig ved et blodpladeniveau på 80-100x10 9 / l.

Normalt er mere end to tredjedele af blodpladerne i det perifere blod, resten er deponeret i milten, hvorfra de kommer ind i blodbanen efter behov. I fravær af milten indeholder perifert blod ca. 90% af det totale antal blodplader. Hos patienter med splenomegali eller hypersplenisme øges miltpuljen dramatisk, og antallet af blodplade i portalvenen er meget højere end i perifert blod. Knoglemarv er også stedet for blodpladeaflejring, men i meget mindre omfang.

Koagulation (sekundær) hæmostase

foredrag

Tema: "Overtrædelse af blodkoagulation hos kirurgiske patienter og metoder til korrektion"

Hemostasesystem

Hemostase er en kompleks proces, der forhindrer eller stopper udstrømningen af ​​blod fra fartøjets lumen, sikrer forekomsten af ​​fibrinkonvolution, der er nødvendig for at genoprette vævets integritet og endelig fjerner fibrin, når behovet for det forsvinder. Tre hovedfysiologiske mekanismer er involveret i denne proces:

- vaskulær blodplade (primær) hæmostase

- koagulation (sekundær) hæmostase - ekstern, intern og fælles vej

- fibrinolyse

Mekanismerne for hæmostase udløses, når endotelet er beskadiget (skader, operationer, andre patologiske processer), når blod kommer i kontakt med bindevæv i subendotelialaget.

Vaskulær blodplade (primær) hæmostase

Ved vaskulær blodplade (primær) hæmostase forstås at betyde ophør eller reduktion af blodtab på grund af reduktionen (spasmen) af det skadede fartøj og dannelsen af ​​et blodpladeaggregat i området for skade på beholderen.

Disse reaktioner giver sammen fuldstændig ophør af blødning fra kapillærer og venuler, men blodtab fra blodårer, arterioler og arterier standser kun delvis. Dette skyldes det faktum, at blodet i dem bevæger sig under forholdsvis højt tryk, og derfor udgør blodplademagasens løse struktur ikke en uigennemtrængelig barriere for blodstrømmen. Desuden slutter kæden af ​​hæmostatiske reaktioner ikke med dannelsen af ​​en "blodpladeplug". Det vil sige, primær hæmostase er kun det første skridt i at stoppe blødningen. Denne proces begynder i de første sekunder efter skader og spiller en ledende rolle i standsning af blødninger fra kapillærer, små arterioler og venoler.

De vigtigste stadier af vaskulær blodpladehemostase:

- blodpladeaktivering og degranulation

- blodpladepropdannelse

Overtrædelser på ethvert af disse stadier kan føre til blødning.

Trombocytadhæsion er vedhæftningen af ​​blodplader til subendotelets komponenter (især til collagen).

Trombocytadhæsion udføres ved at binde blodplade membran glycoproteiner til collagen ved hjælp af et kompleks af koagulationsfaktor VIII.

Medfødte blødningsformer som følge af nedsat trombocytadhæsion er beskrevet. De er markeret med mangel på blodplade membran glycoprotein (Bernard-Soulie's sygdom), underudvikling af subendotelet (Randu-Osler-sygdom) og en mangel på en af ​​bestanddelene i faktor VIII-komplekset, von Willebrand-faktor (Willebrand-sygdom).

Trombocytadhæsion til kollagenfibre forekommer i de første sekunder efter skade. Stabiliseringen af ​​den resulterende forbindelse med Willebrand-faktor tillader ikke blodstrømning at skylle blodpladerne. Som følge af vedhæftning aktiveres blodplader og udsender en række aktive stoffer.

Når et fartøj skæres eller knuses, bliver det muligt for blodplader at kontakte de subendoteliale strukturer af karvæggen (kollagen, mikrofibriller), der kan aktivere blodplader. Aktivering af blodplader fører til en ændring i den diskformede form af blodplader til sfærisk, dannelsen af ​​processer (pseudopodier af blodplader) og adhæsion af blodplader til subendoteliale strukturer, især kollagen.

Aktiveringsresultatet er også den første aggregering af blodplader og frigivelsen af ​​et antal stoffer, der tjener som stærke stimulanser af blodplader (ADP, serotonin, adrenalin, prostaglandiner, thromboxan A2).

Trombocytaggregation - binding af blodplader sammen under virkningen af ​​specifikke stimulanter.

Reaktionen af ​​blodpladefrigivelse fører til frigivelsen af ​​aggregeringsinduktorer fra dem (ADP, serotonin, adrenalin, prostaglandiner, thromboxan A2). Sammen med stimulanter, der kommer ind i blodbanen fra beskadigede væv og andre blodlegemer, forårsager de aggregering af andre blodplader, som hurtigt forlader blodbanen og sætter sig på den allerede klæbende og begyndte at samle blodplader. Et blodpladeaggregat dannes.

Koagulation (sekundær) hæmostase

Det tager flere minutter og er en kaskade af reaktioner mellem plasmaproteiner, der slutter med dannelsen af ​​fibrinfilamenter. På grund af dette stopper blødningen fra store skibe, og fornyelsen forhindres om få timer eller dage.

I processen med sekundær hæmostase baseret på et blodpladeaggregat dannes der en blodprop, som i den sidste fase af hæmostasen udsættes for spontan kompression (tilbagetrækning af blodprop). Således omdannes den primære eller midlertidige hæmostatiske propp, som er et løs blodpladeaggregat, til en sekundær eller endelig hæmostatisk propp, hvor blodpladeaggregatet konsolideres af fibrin og underkastes yderligere komprimering under spontan reduktion af blodproppen. Sekundær eller endelig hæmostase giver fuldstændig anholdelse af blødning fra vener, arterioler og arterier.

Koagulationsprocessen kan opdeles i adskillige reaktioner, som er afsluttet med dannelsen af ​​thrombin i en mængde, der er tilstrækkelig til at omdanne en del af fibrinogenet til fibrin.

Hver af disse reaktioner repræsenterer dannelsen af ​​en aktiv protease fra dets precursor ved proteolyse; De går alle på fosfolipidmembraner, kræver tilstedeværelse af Ca2 + og cofaktorer.

Der er to mekanismer til aktivering af koagulationskaskaden: intern og ekstern.

- Den interne mekanisme for kaskadeaktivering begynder med kontakten af ​​koagulationsfaktorer med kollagen på stedet for skade på beholdervæggen.

- Den eksterne mekanisme udløses af vævsfaktorer (glycoproteiner).

- Efter aktiveringen af ​​faktor X (Xa) bliver de interne og eksterne mekanismer en enkelt mekanisme. Faktor Xa konverterer prothrombin til thrombin, takket være thrombin, omdannes fibrinogen til fibrin. En blodpropp dannes, og dens tilbagetrækning sker, resultatet er en blokering af en defekt i vaskulærvæggen.

Med undtagelse af thromboplastin, faktor VIII og calciumioner syntetiseres alle andre koagulationsfaktorer i leveren.

Stages af koagulationshemostase:

- Isolering af tromboplastin i væv (ekstern vej) og endotelkontakt med faktor IX (indre vej), efterfulgt af aktivering af faktor X (almindelig vej).

- Overgang af protrombin til thrombin.

- Omdannelsen af ​​fibrinogen til fibrin.

Vaskulær blodplade- og koagulationshemostase er nært beslægtet med hinanden. Aktiverede blodplader accelererer således koagulationsprocessen, og koagulationsprodukter (fx thrombin) aktiverer blodplader.

fibrinolyse

Umiddelbart efter dannelsen af ​​en fibrintrombus begynder dets ødelæggelse - fibrinolyse. Genoprettelsen af ​​fartøjets patency tilvejebringes ved lysering af fibrin-omløb og virkningen af ​​antithrombin III, som neutraliserer nogle proteaser fra koaguleringskaskaden. Fibrinolyse afhænger af plasmin, som er opnået fra sin precursor, plasminogen plasmaprotein. Plasmin lyser fibrin.

I dag er der tre aktivatorer af fibrinolyse:

- fragmenter af faktor XII;

- vævsplasminogenaktivator.

Af disse er de sidste to vigtigst. Disse stoffer forlader endotelcellerne og konverterer plasminogen adsorberet på fibrinfilamenterne til plasmin. Ved hæmning af fibrinolyse indbefatter aminocaproic acid og aprotinin (kontrykal, gordoks).

Metoder til undersøgelse af primær (vaskulær blodplade) hæmostase

Konchalovsky-Rumppel-Leede manchet test

På den øverste del af underarmens indre overflade er en cirkel med en diameter på 5 cm skitseret. En manchet af et medicinsk tonometer er anbragt på skulderen, forbundet med en trykmåler og holdt i 5 minutter ved et tryk på 90-100 mm Hg. Art. Derefter fjernes manchetten og inden for 5 minutter venter på genopretning af blodcirkulationen i lemmerne. Herefter tælle antallet af petechiae i den afgrænsede cirkel.

Antallet af petechiae overstiger normalt ikke 10, med 11-20 petechiae, idet prøven anses for svagt positiv, ved 21-30 - positiv, med 31 eller mere - stærkt positiv.

Det er vigtigt at overveje ikke kun antallet, men også størrelsen af ​​blødninger: hos raske mennesker er normalblødningsstørrelsen ikke større end 1 mm i diameter, hvorimod der med thrombocytopeni, trombocytopati, vaskulitis, hypovitaminose C og DIC ofte er større blodblødninger.

Duke blødningstid

Efter opvarmning og behandling med alkohol er ørepinden gennemboret med en steril lancet ved den nedre yderkant til en dybde på 3 mm. Umiddelbart efter punkteringen indgår et stopur. Højttalere dråber blodplade med filterpapir uden at røre såret, hvert 30. sekund.

Normalt blødningstiden på hertugen - 2-4 minutter.

Blødningsstop afhænger primært af dannelsen af ​​et blodpladeaggregat i zonen af ​​beskadigede kapillærer, og derfor bliver blødningstiden i løbet af trombocytopeni og nogle trombocytopatier længere. Ved hjælp af denne test afsløres brutale overtrædelser af vaskulær blodplade hæmostase. Med mange trombocytopatier forbliver indikatorerne normale. Derfor anvendes i øjeblikket mere følsomme metoder oftere (Borchgrevink-Vaaleru test).

Blødningstid af Borchgrevink - Vaaleru

Et sphygmomanometer manchet anbringes på skulderen ved et tryk på 40 mm Hg. Art. På baggrund af en sådan venøs stasis på underarmens indre overflade, skarver 3 tværgående hak 1 mm dyb og 1 cm lang. Tidspunktet for primær blødning bestemmes.

20-30 sekunder efter blødningen stopper en sphygmomanometer manchet igen på et tryk på 40 mm Hg. Art., Hvorefter den skarpe ende af scarifieren forsigtigt fjerner skorpen fra sårskrammerne, der er tilbage efter bestemmelsen af ​​den primære blødningstid.

Tidspunktet for primær blødning ifølge Borchgrevink - Vaaler overstiger normalt ikke 1-12 minutter. Graden af ​​sekundær blødningstid er 2 minutter.

Primær blødningstid øges ved trombocytopati og trombocytopeni, sekundær blødningstid - med blodpladepatologi (især i von Willebrands sygdom) såvel som med en række koagulopati - hæmofili A og B, mangel på faktor V og X. Dette indikerer, at den sekundære blødning stopper i mere end den primære afhænger af blodkoagulationssystemets tilstand og i mindre grad - på blodpladernes funktion.

Quik aspirin tolerance test

Blødningstiden ifølge hertugen bestemmes før og 2 timer efter indtagelse af 0,65-1 g aspirin. Under påvirkning af acetylsalicylsyre forstyrres de aggregerende klæbende egenskaber ved blodplader, hvilket fører til en forlængelse af blødningstiden, hvilket er mere udtalt hos personer med latent eller tilsyneladende mindretal af blodplasma-hæmostase. Normalt er en stigning i blødningstiden på ikke mere end 1,5 gange i forhold til den oprindelige værdi acceptabel.

Antal blodplader

Blodplader kan tælles i blod- og plasmaudslæt.

Normale grænser for trombocytfluktuationer er 150-450x10 ^ 9 / l. Et fald i antallet af blodplader kan forårsage trombocytopeni og trombocytopati med udviklingen af ​​hæmoragisk diatese. Det kritiske antal blodplader er 30x10 ^ 9 / l. Med et yderligere fald i antallet af blodplader forekommer der som regel blødning.

Blodpladeformel

I særligt farvede udsmykninger skal du studere blodpladernes størrelse, form og struktur, som vurderes på deres modenhed.

Følgende blodpladeformer skelnes efter størrelse:

Gennemsnitlig volumen af ​​blodplade er 9,0-11,8 mikron ^ 3.

Der er unge (0-0,8%), modne (90,3-96,1%), gamle (2,2-5,6%), degenerative (0-0,2%), former for irritation (0, 8-2,3%), vakuolering (0%) blodplader. De sidste tre typer af celler findes hovedsageligt i patologi.

En stigning i antallet af ungdomsformer ("foryngelse" eller blodpladeforskydning til venstre) ses med øget knoglemarvregenerering (hæmolytisk krise, posttransfusionskomplikationer, leukæmier, efter blodtab, splenektomi og andre). Et stort antal gamle former ("aldring" eller blodpladeforskydning til højre) findes oftest hos kræftpatienter. Former for irritation er forbundet med trombocytopeniske tilstande. Antallet af gamle og degenerative former øges hos patienter med trombocytopati, levercirrhose, efter forgiftning med benzen og mere.

I myeloproliferative sygdomme (kronisk myeloid leukæmi, trombocytæmi, polycytæmi) i perifert blod sammen med former for irritation er der thromboblaster.

Platelet megaloformer er karakteristiske for Bernard-Souliers trombocytopati, medfødt panmielopati med May-Hegglin-thrombocytopati. Blodplade-mikroformer detekteres ved Viscott-Aldrich-trombocytopati.

Undersøgelse af trombocytaggregationsfunktion

Processen med blodpladeaggregering studeres i blodplade-rigt blodplasma med tilsætning af aggregeringsinducerende stoffer - adenosindiphosphat (ADP), adrenalin, collagen, thrombin, ristomycin og nogle andre. Prøven kan udføres på glas eller ved hjælp af et aggregometer.

En visuel metode til at bestemme blodpladeaggregering af Shishkova. Blodplade-rige plasma påføres på en glasskinne og blandes med et aggregeringsmiddel. På en mørk baggrund registreres tidspunktet for udseende af aggregaterne i form af en "snestorm".

Vurdering af aggregationsfunktionen på aggregometeret. I analysen er opmærksom på den generelle karakter af aggregering, intensitet og aggregeringshastighed. Varigheden af ​​den latente periode tages i betragtning. Normalt registreres en tobølgelængdekurve, hvoraf den første afspejler blodpladernes respons på virkningen af ​​et stimulerende middel udefra, og det andet skyldes frigivelsesprocessen fra blodpladerne af sine egne endogene agonister indeholdt i granulerne. I fravær eller lille mængde af disse granuler i blodplader eller i modstrid med reaktionen af ​​deres frigivelse (forskellige typer af thrombocytopati) er den anden bølge fraværende, og efter den første bølge-disaggregering kan forekomme.

Bestemmelse af trombocytaggregationsfunktion efter total aggregeringsindeks. Sammenlign ændringen i optisk densitet (OD) af prøverne af det undersøgte plasma før og efter aggregering i blodplade-rige og blodpladefattige plasma. Det samlede indeks for blodpladeaggregering (SIAT) bestemmes af formlen:

SIAT (%) = (OP af blodplade-rig plasma - OP af plasma efter aggregering) / (PL af blodplade-rige plasma - OP af blodpladefattigt plasma)

I normen for SIAT, når de udsættes for ADP - 53,1-93,1, ristomycin - 48,1-91,7, kollagen - 62,7-87,9, thrombin - 52,6-93,4%.

En reduktion i SIAT observeres med forskellige trombocytopatier karakteriseret ved svækkede aggregeringsegenskaber, herunder "forbrugstrombocytopatier" karakteristisk for DIC.

Bestemmelse af von Willebrand faktor ifølge Weiss

Metoden er baseret på at bestemme effekten af ​​Willebrand-faktor indeholdt i plasmaet under undersøgelse af blodpladeaggregering af raske mennesker (i nærværelse af Willebrand-faktor-blodpladerne bevares muligheden for ristomicinaggregering, men kan ikke aggregere spontant og under virkningen af ​​andre aggregeringsinducerende stoffer). Aktiviteten af ​​von Willebrand faktor er udtrykt som en procentdel i forhold til normalt plasma (normalt 80-120%).

Bestemmelse af tilbagekobling af blodpropper

Blodprop-komprimering opstår på grund af trombosthenin frigivet fra blodplader (hastigheden for frigivelse af thrombostenin - 48-64%). Utilstrækkelig koagulations kompaktering observeres med trombocytopeni og trombocytopati, erythremi og erytrocytose. Falsk stigning i tilbagetrækning Observeret med anæmi, nedsat hæmatokrit og hypofibrinogenæmi.

Bestemmelse af klæbende blodpladekapacitet

Tæl antallet af blodplader før og efter kontakt med blod med glasfiber. Beregningen udføres i henhold til formlen:

Adhæsion (%) = (А-В) / А • 100%, hvor A er antallet af blodplader før kontakt; B er antallet af blodplader efter kontakt med glasfiber.

Normalt ligger indekset fra 25-55%. Et fald i klæbemidlets egenskaber observeres med primær og sekundær trombocytopati, en stigning med thrombophilias.

Bestemmelse af blodplade faktor 3 aktivitet (TF-3)

Aktiviteten af ​​TF-3 bestemmes af forskellen i omkalkningen af ​​plasma, rig og fattig i blodplader. Førplasma blodplade-fattige, behandlet med kaolin.

Normalt er denne tidsforskel 15-31 s. Et fald i TF-3 observeres med trombocytopeni og et antal thrombocytopatier.

Bestemmelse af blodplade faktor 4 aktivitet (TF-4)

Gennemfør 2 faser af forskning. For det første beregnes koagulationstiden for et blodpladefattigt plasma af en sund person, når heparin og thrombin tilsættes det. Normalt forekommer denne koagulation i 33-37 sekunder. Derefter bestemme koagulationstiden, når den tilsættes til de ovennævnte plasmakomponenter i testen. Normalt sker forkortelse af koaguleringstiden med 1-5 sekunder. Hos patienter med DIC er trombose, tromboembolisme, en signifikant forkortelse af plasmakoaguleringen detekteret (mere end 5 sekunder).

Primær hæmostase

Hoved. PRIMÆR HEMOSTASIS

1.1 Hemostase - kroppens fysiologiske reaktion.

Hemostase er en fysiologisk proces, der omfatter en række reaktioner, der sikrer hurtig blødningstablering i tilfælde af skade på vaskulaturen, genopretning af blodkarens integritet og udnyttelse af blodpropper samt bevarelse af blod i flydende tilstand i vaskulærlaget. Koagulation af blod er en bestanddel af hæmostase, det er en af ​​de vigtigste beskyttende reaktioner i kroppen, når blodtab er truet.

Tre hovedsystemer er involveret i hæmostasereaktioner:


  • vaskulær,

  • koagulation,

  • antikoagulerende system.

Det vaskulære system reaktivitet bestemmes af tilstanden af ​​cellerne og komponenterne i beholdervæggen. For koagulationssystemets funktioner er blodceller, primært blodplader (blodplader), plasmakoncentrationsfaktorer og deres hæmmere ansvarlige. Antikoaguleringssystemet kombinerer aktivatorer og inhibitorer af fibrinolyse (fibrin-clotlysis-mekanismen) og komponenter i protein C-systemet, som hæmmer blodkoagulationsprocessen.

Alle hæmostasesystemer er nært beslægtede med hinanden. Det cirkulerende blods væskeform og dets koagulation er sikret ved funktionelle interaktioner mellem alle tre systemer. Medfødte eller erhvervede lidelser i strukturen og funktionerne af komponenterne i de systemer, der indgår i hæmostasen, dysregulering af hæmostasen fører til dens patologi. Hæmostasiens patologi manifesteres i trombose, in vivo koagulation af blod i kar, i blødninger, blødning. I en række patologier, for eksempel spredt intravaskulært koagulationssyndrom, observeres en kombination af begge typer hæmostaseforstyrrelser - mikrothrombose og blødning.
^

1.2 Den korte historie om teorien om hæmostase.

Den klassiske enzymatiske teori om blodkoagulation blev skabt af værkerne fra den russiske forsker A.A. Shmidt (1863-1892), professor i Dertpsky (nu Tartu) Universitet (Figur 1). I slutningen af ​​1800-tallet foreslog Alexander Schmidt først at overveje koagulation som en kompleks trefase-reaktion (figur 2). Den første fase, initiering, består i dannelse af aktiv trombo-kinase fra inaktive, såkaldte zymoplastiske stoffer i celler og væv. Den anden fase er dannelsen af ​​thrombin, kaldet Schmidt Et fibrinoplastisk stof, fra forstadiet under virkningen af ​​thrombinokinase. Den tredje fase er omdannelsen af ​​fibrinogen til fibrin ved virkningen af ​​thrombin.

Figur 2 Klassisk enzymatisk teori om blodkoagulering A.A. Schmidt

I 1905 opsummerede Paul Moravitz resultaterne af A.A. Schmidts arbejde i en monografi, der blev genoptrykt i 1958. Takket være dette arbejde benævnes P. Moravitz ofte som skaberen af ​​den enzymatiske teori om blodkoagulation, selvom A. Schmidt utvivlsomt er en pioner på dette område.

Forskere R. McFarlan fra England og E. Davey med O. Ratnoff fra USA foreslog selvstændigt modeller for at organisere koagulationsprocessen som en kaskade eller vandfald af successive proteolytiske reaktioner. Modellen af ​​den enzymatiske koagulationskaskade blev udgivet af R. McFarlan i 1964 i tidsskriftet Nature. I samme år fremkom en artikel af E.Devi og O. Ratnoff i tidsskriftet Science om den interne mekanisme for blodkoagulering som et vandfald i sammenhængende reaktioner. Det blev foreslået at angive koagulationsfaktorerne i romertal (figur 3). Begge modeller var baseret på begrebet blodkoagulationsmekanismen som en række accelererede proteolysereaktioner, hvor koagulationsfaktorer virker i par: enzymet og substratet (proenzymet). Endvidere omdannes proferet til et enzym og aktiverer det næste substrat, hvilket i sidste ende fører til dannelsen af ​​fibrin, det strukturelle grundlag for en thrombus (figur 3). Koagulationsfaktorerne - inaktive proferninger - omdannes til aktive enzymer i følgende rækkefølge: faktor XII (Hageman faktor), XI (forstadie af plasmotromboplastin (PPT)), IX (julefaktor), VIII (antihemofil faktor), X (Stewart faktor), V (Proaccelerin), protrombin. Proteolytisk aktive former for faktorer er angivet ved at tilføje bogstavet "a" til faktornummeret, for eksempel faktor Va.

Initiativet (udløseren) af koagulationsprocessen blev betragtet af forfatterne af koagulationskaskademodellen for at aktivere faktor XII. I begge ordninger blev det absolutte krav til phospholipider reflekteret i to trin af blodkoagulationsprocessen.

Figur 3 Model af den indre mekanisme for blodkoagulation som et vandfald (kaskade) af sekventielle reaktioner (1964)
^

1.3 Hovedkomponenter, stadier og faser af hæmostase.

I processen med hæmostase er der to hovedflertrinstrin: primær og sekundær. Primær hæmostase, kaldet trombocyt-vaskulær, er en flertrinsproces, begynder i de første sekunder efter skader på karret med en refleksbeholder-indsnævring og blodpladeaktivering.

Blodpladeaktivering begynder ved indledningsfasen. Ved denne fase forekommer adhæsionen af ​​blodplader, der cirkulerer i blodbanen til det beskadigede og aktiverede endotel, der forer indersiden af ​​beholderen og til subendotelet, som udsættes for endotelet beskadiget. Konstitutive receptorer på overfladen af ​​blodplade membranen, med hvilke specifikke ligander interagerer - klæbende molekyler udsat af aktiveret endothel og subendothelium, er ansvarlige for implementeringen af ​​denne fase. Ved de næste trin af primær hæmostase spredes blodplader på den aktiverede overflade af beholderen og udviser inducerede receptorer. Derefter limes blodplader aggregatet med andre ord i sammenplantningsfasen sammen med hinanden. Aktiverede blodplader udsætter en række receptorer til overfladen og frigiver et stort antal faktorer, der sikrer udviklingen af ​​blodkoagulationsprocesser og tilhørende adaptive processer - betændelse og reparation af blodkar og væv. Fibrinogen limer aktiverede blodplader i aggregater.

Som et resultat af adhæsion og aggregering af blodplader dannes et løst aggregat, den såkaldte "primære blodplade hæmostatiske stikket eller trombus", på den beskadigede del af vaskulærvæggen. Denne blodpladetrombose, hvor der sammen med blodplader er involveret andre blodlegemer, hovedsageligt leukocytter, stopper blødning kun fra små kapillærer.

Under trombocytaggregation frigives vasoaktive aminer (serotonin, adrenalin) og prostaglandinmetabolitter, herunder vasoaktiv - thromboxan A2, som stimulerer indsnævringen af ​​beholderen. Derefter er der stabilisering af den primære blodpladestik.

Dannelsen af ​​et hæmostatisk stik er umuligt at forestille sig uden klæbende proteiner: von Willebrand-faktor, collagen, fibrinogen, fibronektin, thrombospondin og andre, som er involveret i indledningsfasen eller i forplantningsfasen af ​​primær hæmostase.

Sekundær hæmostase, faktisk blodkoagulation, begynder på overfladen af ​​aktiverede blodplader, monocytter, et skadet kar og slutter med dannelsen af ​​en sekundær hæmostatisk propp - en fibrinprop, grundlaget for en blodpropp. Blodkoagulationsprocessen er en kompleks mekanisme, der involverer et system med positive og negative tilbagemeldinger. Sekundær hæmostase, såvel som primær, har mindst to faser, som hver består af et antal faser. Fase 1 - indledning af blodkoagulering og fase 2 - formidling af blodkoagulering fører i sidste ende til dannelsen af ​​et proteolytisk enzym - thrombin i en mængde, der er tilstrækkelig til at koagulere blodfibrinogen i fibrin. Dernæst kommer inklusion af blodceller i fibrinkolot og fibrinlysis - fibrinolyse. I fase med initiering af blodkoagulering dannes små koncentrationer af serinprotease enzymer fra proferer, som interagerer med deres specifikke receptorer på blodceller og karvægge aktiverer dem og udløser både koagulationsprocesserne og processerne forbundet med koagulationsmekanismerne.

Således aktiverer thrombin, som optrådte i initieringsfasen, først blodplader, der skaber en aktiv overflade til blodkoagulation, og trombin aktiverer derefter koagulationsfaktorer VIII og V, som er nødvendige for den næste fase af koagulationsfordeling.

Trombin, der optrådte i koagulationsformidlingsfasen, omdanner blodfibrinogen til fibrin. Fibrin omslutter netværket, stabiliserer aggregater af blodceller og danner grundlaget for en sekundær hæmostatisk prop eller trombose, hvis koagulation sker inden i beholderen. Thrombin adsorberes på fibrinklumpen, og det fibrinolytiske system aktiveres, hvilket sikrer opløsningen af ​​fibrinkluten, når såret helbreder.

Koagulationsmekanismen reguleres af et system med negative tilbagemeldinger, der sikrer lokalisering af blodpropper på skadestedet og neutralisering af aktive koagulationsfaktorer.

Blødning efter beskadigelse af små blodkar i kroppen med et normalt fungerende hæmostasesystem forekommer i følgende tidsrammer:


  • refleks indsnævring af fartøjet - inden for få sekunder,

  • dannelse af blodplader i 3-5 minutter,

  • fibrinpropbildning - inden for 10-30 minutter,

  • Helbredelsesprocessen for vaskulær skade (sår) involverende fibrinolysesystemet forekommer inden for få dage eller uger.

Blodkoagulation på skadestedet er forbundet med en anden fysiologisk reaktion - betændelse. Behandlingsprocessen er den første fase af mekanismen til reparation af beskadiget væv og heling af beholderen og såret. I den indledende fase af det inflammatoriske respons aktiveres blodkoagulationsprocesser, som, når reguleringsmekanismerne er udmattede eller utilstrækkelige, stimulerer inflammatoriske reaktioner, hvilket gør dem til kronisk form. Den onde cirkel af betændelse - koagulering - betændelse osv. Kan i sidste ende føre til multipel organsvigt og død af kroppen, for eksempel i sepsis. Overvej de systemer, der er involveret i implementeringen af ​​primær hæmostase.
^

Endotel og subendotel: struktur og egenskaber

Endotelet - den indre overflade af fartøjet er et kontinuerligt monolag på mere end 60 billioner celler, som hviler på subendotelet. Dette monolag vejer ca. 1 kg (til en person med gennemsnitsvægt) og har et areal på 4000-7000 m2. Endotelceller fra en person strækket af en kontinuerlig kæde kan cirkulere kloden mere end 4 gange.

Endotelceller er ikke en passiv barriere mellem blod og væv. Dette højt specialiserede væv styrer mange fysiologiske og patofysiologiske processer, herunder hæmostase, vaskulær tone, cellemigration og næringsstofskifte, fartøjspermeabilitet, angiogenese, inflammation, proliferation, atherogenese og trombose.

Et vigtigt træk ved endotelet er dets heterogenitet, afhængigt af lokalisering i forskellige dele af vaskulærlaget (arterier, vener, kapillærer) og på responstid, hvilket bestemmer endotelets evne til at reagere på det underliggende vævs unikke behov.

Endotelceller er en konstant fungerende fabrik, der syntetiserer molekyler på celleoverfladen, der tilvejebringer både selve vitalfunktionerne i membranen og endotelfunktioner som en antikoagulerende beklædning af karret, en dynamisk barriere for plasmaproteiner og en aktiv deltager i hæmatostatiske, inflammatoriske og reparative processer.

Den hæmostatiske balance opretholdes ved syntesen af ​​protrombotiske og antitrombotiske komponenter i blodkoagulationssystemet (tabel 1).

Tabel 1 SYNTHESIS AF ENDOTHELIUMPROTOMBOTISK OG ANTI-THROMBOTISK FAKTORER

VWF (von Willebrand faktor)

Inhibitor af faktorerne Xa og VIIa;

Endotelets vigtigste antikoagulerende egenskaber, der sikrer dets trombe-resistens (resistens mod trombose), manifesteres i følgende reaktioner:


  • syntese af aggregationsinhibitorer, såkaldte antiplatelet -agenser - stoffer, der hæmmer blodpladeaggregering: prostacyclin (PGI2), nitrogenoxid (NO), ADPase (CD39) - et enzym der nedbryder ADP, blodpladeaggregeringsinducer;

  • syntese af en vævsfaktor pathway inhibitor (TAFI) - en blokering af aktive former for blodkoagulationsfaktorer - Xa og VIIa forbundet med vævsfaktor;

  • syntese af antikoagulantia, der forhindrer blodkoagulering: heparansulfat og andre glycosaminoglycaner (GAG) - essentielle serpins-cofaktorer (serinproteinhæmmere), især antithrombin III, den vigtigste inhibitor af thrombin og faktor Xa;

  • syntese af thrombomodulin (TM) - thrombinreceptor. I kombination med TM taber thrombin koagulationsaktivitet og erhverver evnen til at aktivere antikoaguleringssystemet af protein C. Immobiliseret på TM omdanner trombin plasma protein - protein C til proteolytisk enzym - aktivt protein C (APS). APS opdeler de aktive co-faktorer Va og VIIIa af blodkoagulation, der er nødvendige for den effektive dannelse af thrombin. Kofaktoren APS - protein S, syntetiseres også af endotelet;

  • syntese af endotelreceptorproteinet C (EPCR), som binder protein C og flere gange forøger omdannelsens hastighed til den aktive form - APC. EPCR er involveret i forbindelsen mellem koagulation og inflammation;

  • syntese af fibrinolyseaktivatorer: vævsplasminogenaktivator (t-PA) og urokinase-type plasminogenaktivator (urokinase eller u-PA), som omdanner plasminogen til enzymet - plasmin, der lyser fibrinpropper.

Prokoagulerende egenskaber af endotelet manifesteres i de følgende reaktioner:


  1. syntese af klæbende proteiner: von Willebrand faktor (VWF) - promotoren for adhæsion og aktivering af blodplader, selektiner: P (blodplade) og E (endotel); molekyler af immunoglobulin superfamilien - ICAM-1, ICAM-2, (ICAM-intracellulært adhæsionsmolekyle), VCAM-1 (vaskulærcelleadhæsionsmolekyle), som binder blodleukocytter;

  2. CD40 transmembranprotein (type I transmembranreceptor, medlem af TNF-receptor superfamilien);

  3. syntese af vævsfaktor - receptor VII / VIIa koagulationsfaktorer og blodkoagulationsinitiator;

  4. syntese af blodpladeaktiverende faktor (PAF) - en potent inflammatorisk mediator og inducer af blodpladeaggregering;

  5. syntese af plasminogenaktivatorinhibitor (tPA og uPA) - PAI-1, fibrinolyseinhibitor;

  6. vasokonstriktorsyntese af endothelin.

Adhæsionsproteiner af både endotelet og subendotelet er aktivt involveret i aktiveringen af ​​hæmostase, som kommer i kontakt med blodet på stedet for skade på beholderen. De har blodpladereceptorer og binder til en række blodproteiner, ekstracellulær matrix og glycosaminoglycaner (se nedenfor).

Subendotheliums struktur varierer i forskellige dele af karet: i små kar består det hovedsageligt af kælderen, og i store kar har det heterogene lag af bindevævskomponenter: collagener, elastin, mikrofibriller, fibronektin, laminin, glycosaminoglycaner osv.

Basen af ​​kældermembranen er dannet af et tredimensionalt netværk af kollagenfibre, hovedsageligt type IV. Den indre elastiske membran danner grænsen mellem intima (endothelium og subendothelium) og medier - median membranen i karret, rig på glatte muskelceller.

Medier er veludviklet i store fartøjer. I arterierne er hovedkomponenten i medierne glatte muskelceller, i venerne er elastin. Bundlerne af kollagen og elastinfibre er orienteret langs omkredsen af ​​karret, langs periferien er der en fortykning af fibrene og dannelsen af ​​en ydre elastisk membran. I venerne er mediet tyndere end i arterierne.

Adventisia, den ydre kappe af blodkar, består af det sædvanlige bindevæv, hvor fibroblaster, collagen og elastinfibre smelter sammen med det omgivende bindevæv og sikrer fastgørelsen af ​​karrene i vævene. I adventitia er der vasa vasorum, nerveceller og mastceller placeret langs skibet (perivaskulært). Mastceller af bindevævstypen tjener som en fabrik til syntese og afsætning af histamin, heparin-antikoagulant, blodpladeaktiverende faktor, proteinaser, hydrolaser, cytokiner og en række andre mediatorer og regulatorer af inflammation.
^

Faser af primær blodplade-vaskulær hæmostase

Hemostase begynder med skade på endotelet. Mindst tre typer af endotelskader er kendt:

mekanisk: traume, larverisering, ballonangioplastik, akut hypertension;

kemisk: hyperlipidæmi, oxiderede lipoproteiner, rygprodukter, frie radikaler, giftige oxider;

immunologiske: specifikke antistoffer mod antigener på celleoverfladen, endotoksiner, vira, cytokiner - mediatorer af inflammation.

Når et skib er beskadiget, aktiveres endotelet, klæbemiddel og prokoagulerende proteiner udsættes for overfladen, subendoteliale strukturer, primært kollagen, eksponeres, klæbende proteiner, der frigiver blodceller til subendotelet, frigives og eksponeres. Subendotelets evne til at klæbe celler bestemmes af antallet og funktionerne af dets bestanddele. Blandt proteinerne i subendotelet, der binder blodceller, kan der skelnes mellem tre hovedtyper: strukturelle collagener, som direkte interagerer med celleplasmemembranreceptorer; opløselige bindingsproteiner - von Willebrand faktor, fibrinogen, vitronektinholdige bindingssteder og celler og substrat; kombinerede bindingsproteiner - fibronectin, som tjener som strukturmatrix og protein, der tilvejebringer tværbinding af celler med collagen og andre komponenter i matrixen og cellerne.

I processen med at danne en trombocyt thrombus skelnes de følgende hovedfaser:

initiering - fastgørelsen af ​​blodplader til subendotelet og deres adhæsion

distribution - aktivering og aggregering af blodplader under virkningen af ​​specifikke agonister;

stabilisering og hæmning.

Processen udføres på grund af eksistensen på overfladen eller eksponeringen af ​​aktiverede blodplademembranreceptorer, som binder agonister, ligander og substrater (tabel 2).

Tabel 2 Receptorer og ligander af blodpladeaktivering under dannelsen af ​​en trombocyt thrombus

1.4 Adhæsion af blodplader til subendotelet.

1.4.1 Faktor von Willebrand: struktur og egenskaber

Von Willebrand faktor (VWF), en markør for endotelskader, syntetiseres i endotelceller og i blodpladeprecursorer - megakaryocytter og opbevares i Weibel-Palade med endotelceller og -granuler af blodplader. Fra VWF-forløberen syntetiseres to store polypeptider: den modne von Willebrand-faktor (VWF), som medierer trombocytadhæsion og aggregering og VWF-propeptidet (kaldet von Willebrand antigen II), hvilket er nødvendigt for intracellulær posttranslationel multimerisering og overførsel af VWF til lagre. En række agonister forårsager udskillelsen af ​​von Willebrand-faktor, blandt dem adrenalin, vasopressin, såvel som thrombin, histamin, blodpladeaktiverende faktor, leukotriener, reaktive oxygenarter mv.

Den modne von Willebrand-faktor består af multimerer forbundet med disulfidbindinger med en meget høj Mol. Masse (20000 kDa og mere). Grundlaget for von Willebrand-faktorkonstruktionen er en dimer, som består af to underenheder forbundet med СOOH-ender, og tjener som en blok for konstruktionen af ​​en stor multimer. Hver underenhed von Willebrand faktor består af domæne moduler (D'-D3-A1-A2-A3-D4-B-C1-C2) med specifikke funktioner. Derfor kaldes von Willebrand-faktoren et modulært protein (figur 4). Domæner-funktionelle enheder, der er resistente over for proteolyse, er forbundet med steder, der er følsomme for proteolyse. I von Willebrand-faktormolekylet er der domæner, der er ansvarlige for binding af blodkoagulationsfaktor VIII, blodpladereceptorer af glycoproteintransmbrankomplekser: GP Ib / IX / V og integrin IIb3 (GP IIb / IIIa) samt heparin og kollagen.

Von Willebrand faktor domæner er sammensat af peptid blokke med en homolog sekvens. I de N-terminale domæner af D 'og D3 (1-272 aminosyrerester) i hver underenhed af modne VWF, bindende og stabiliserende faktor VIII-steder blev fundet såvel som bindingssteder for heparin og sulfaterede glycoaminoglycaner og proteoglycaner af den ekstracellulære matrix. I A1-domænet (449-728 ao) er genkendelsessteder for collagen, heparin og GP Ib / IX / V-blodpladereceptoren lokaliseret. Disulfid-sløjfestederne i A1-domænet mellem Cys509 og Cys 695 spiller en central rolle i binding af von Willebrand-faktor til GP Ib af ikke-aktiverede blodplader. VWF-bindingsstederne med GP Ib dannes først efter konformationelle ændringer i Al-strukturen af ​​disulfidsløjfen efter von Willebrand-faktor immobilisering på subendotelkollagenet. Naturligt molekylopløseligt VWF-plasma er ikke i stand til at binde receptorplatelet GP Ib.

I A1-domænet findes der på begge sider af disulfidsløjfen A1 lokaliserede bindingssteder for ristocetin, et antibiotikum, der anvendes til undersøgelse af blodpladeaggregering. I A2-domænet blev bindingssteder for plasma-metalloproteinasen ADAMTS-13, som spalter multimerne von Willebrand-faktor, fundet, og i A3-domænet, kollagenbindingsstederne.

C1-typen sekvensen er ansvarlig for binding til IIb / b3 integrin. En reaktiv region af molekylet findes i sin struktur - et unikt tripeptid med sekvensen Arg1744-Gly1745-Asp1746 (RGD), som er ansvarlig for binding til celleintegriner (Figur 4). Et lignende peptid er indeholdt i strukturen af ​​mange adherente proteiner - fibrinogen, fibronektin, thrombospondin, vitronectin og andre (tabel 3).

Ved den første adhæsionsfase (kontaktstrin) forekommer von Willebrand faktor-binding til GP Ib fra GP Ib / IX / V komplekset (figur 5).

Der er et direkte forhold mellem størrelsen af ​​von Willebrand faktor og dens evne til at forårsage dannelse af trombocyt thrombus. Strukturel og funktionel analyse af denne faktor hos patienter med von Willebrands sygdom afslørede en højere hæmostatisk effektivitet hos store multimerer.

Multimerer af meget høj molekylvægt, såkaldte ultra-store multimerer ekstremt thrombogene grund af den forøgede evne til at binde blodplader GPIb og forårsage dannelse af cirkulerende enheder. Ultra-store multimerer af von Willebrand-faktor spaltes hurtigt ADAMTS-13 metalloprotease plasma (A desintegrin og metalloprotease med Thrombospondin motiv) til mindre aktive former. ADAMTS-13 hydrolyserer en peptidbinding (Tyr842-Met843) i A2-domænet af von Willebrand-faktor associeret med endotel. Overtrædelse krævede proteolyse multimerer af von Willebrand faktor metalloproteinase ADAMTS-13 på endoteloverfladen i vaskulære høj forskydning stress fører til akkumulering af endotel og i plasmaet ikke delt eller delvist spaltede multimerer af von Willebrand-faktor og kan føre til udvikling af systemiske thrombotiske mikroangiopatier såsom trombotisk trombocytopenisk Purpura (TTP).

Lad os overveje endotelets reaktion til skade. Fordi Weibel-celler Peleyda endotelceller frigivet multimer - von Willebrand-faktor, der binder subendotheliale collagener og blodplade glycoprotein receptor  Ib (GP Ib) og tilvejebringer mobilisering og blodpladeaktivering (figur 5). Immobilisering af von Willebrand-faktor på subendotheliale collagener, bliver blotlagt, når beskadiget kar gennem to type A-domæner: A1 og A3. A3-domænet tilvejebringer en tilstrækkelig stabil immobilisering af von Willebrand-faktor til collagen type I eller type III (i subendotel) og A1-domæne ansvarlig for binding faktor med collagen type VI. Ud over kollagen og andre komponenter i subendoteliale matrix kan være involveret i bindingen og immobilisering af von Willebrand-faktor. Immobiliseret VWF gennem subendotel collagen portion A1-domæne binder til Ž-GP Ib og kæder "slips" cellerne virker som en "bro" mellem kollagen og blodplader.

Den immobiliserede von Willebrand-faktor er ansvarlig for blodpladeadhæsion og aggregering på stedet for vaskulær skade med en high shear stress () og forskydningshastighed (). Sidstnævnte afspejler forskellen i hastighed mellem lagene af blodgennemstrømning og udtrykkes i enheder af s-1 (omvendte sekunder). I normal brug af den største størrelse af forskydningshastigheder i arterierne og arteriollah er mellem 472 og 4712 s-1 (med et gennemsnit på 1700 s-1). Dog shear stiger de stærkt (mere end en størrelsesorden) i de aterosklerotiske plakker af stenotiske arterie sektioner. Når en væsentlig (90%) af koronararterieokklusion kan øge en forskydningshastighed på op til 20000-40000 s-1. Under disse betingelser, von Willebrand-faktoren giver adhæsion og blodpladeaggregering er den indledende fase af dannelsen af ​​hæmostatisk trombe (rør) i snit af normal vaskulær skade, og samtidig tjener som en vigtig faktor i patogenesen af ​​akut trombotisk okklusion stenotiske arterier.

Von willebrand faktor immobiliseret på kollagen af ​​subendotelet binder til GP's  kæder og "binder" cellerne som en "bro" mellem collagen og blodpladerne (figur 5).
^

1.4.2 GP Ib - von Willebrand faktor og thrombin receptor

GP Ib - eksisterer integrin på overfladen af ​​intakte blodplader i kombination med GP IX og GPV (GP Ib / IX / V) (figur 6 Bernard2001). GP Ib omfatter to - (130kDa) og - (25 kDa) underenheder forbundet af en disulfidbro og er stabil på overfladen af ​​intakte blodplader er ikke en kovalent binding med to kæder GP IX (22 kDa) og enkeltkædet GPV (82 kDa) ( i forhold til 2: 2: 2: 1). Alle komponenter i komplekset er type I glycoproteiner, membranbundne, har strukturen af ​​gentagne områder med stor leucin og N- og C-terminale flankerende sekvenser af løkkeformede.

HP Ib er den vigtigste ligandbindende underenhed af GP Ib / IX / V-komplekset. GP Ib indeholder N-terminale sekvens (1-282ao) overlappende men forskellige bindingssteder VWF, P-selectin, leukocyt integrin Mac-1 (M / 2, CD11b / CD18), højmolekylær kininogen, og proteasen - thrombin og faktor XIa af kontaktfasen af ​​blodkoagulation. Denne N-terminale globulære domæne SE Ib indeholder syv tandem repetitive regioner rige på leucin, hvoraf 2-4 gentagelser binder VWF og N- og C-terminale flankerende sekvenser. Fastgørelse VWF til GP Ib billede elektrostatisk interaktion af negativt ladet motiv dannet af resterne 59-128 SE Ib gentagelser, med den komplementære positivt ladede motiv VWF A1-domæne.

Hovedtrombinbindingsstedet, som indeholder sulfaterede tyrosiner, er lokaliseret i det N-terminale ligandbindende domæne, som følger den C-terminale flankerende sekvens og går forud for GP-centralens centrale glycopeptidregion.

Ifølge undersøgelsen af ​​krystalstrukturen af ​​N-terminale domæne af GP Ib, forbundet med thrombin, to enzymmolekyler interagerer med en receptor: en - med thrombin anionsvyazyvayuschy ekzosayt I og den anden - via sin ekzosayt II (se kapitel 2). Thrombin-binding til GP Ib to sektioner af centrum af anerkendelse, kunne tjene som en bro mellem GP Ib receptorer af samme blodplade eller nærliggende celler.
^

1.5 Blodpladeaktivering ved von Willebrand faktor

Von Willebrand faktor, der interagerer med receptoren - GP Ib, aktiverer celler (Figur 7). Mekanismen for signaloverførsel gennem GP Ib inde i cellen udføres på to måder.

Én transmission gennem direkte interaktion signalvej Ib GP cytoplasmatisk domæne med cytoskeleton proteiner involveret i signaltransduktion, såsom en adapter protein filamin og 14-3-3. De cytoplasmatiske domæner af GP og GP V Ibβ binder calmodulin, GP Ibβ 14-3-3-protein og alle af disse glycoproteiner, som GP Ib, også forbundet med Src kinaser og PI-3 kinaser. Phosphoryleringen af ​​visse serinrester i de cytoplasmatiske domæner Ib GP og GP Ibβ regulerer deres binding til protein 14-3-3 cytoskelettet, ekstracellulære binding af von Willebrand-faktor til GP Ib, og transmissionssignalet ind i cellen, afhængig af GP-kompleks Ib / Ix / v.

Binding af vWF til GP Ib forårsager en stigning i intracellulær calciumkoncentration ([Ca2 +] i), frigivelse af agonisten af ​​blodpladeaggregering - ADP, og dannelse af en anden blodpladeaktivator - thromboxan A2 (TXA2).

En anden måde transmission signal INT celler - i associationskompleks GP Ib / IX / V med to ITAM (immunoreceptortyrosin-baserede aktiverende motiver) - indeholdende proteiner (FcRIIa og FcR). Binding af GP Ib / IX / V-agonist fører til phosphorylering ITAM syk familie af tyrosinkinaser, aktivering af phospholipase S (PLC), proteinkinase C (PKC) og stigning i intracellulær calciumkoncentration. Både signaltransmissionsvej gennem GP Ib receptor fører til forandring i form af blodpladeaktivering og udviser på overfladen af ​​en anden receptor celler VWF - GP IIb / IIIa (integrin IIb / 3 af moderne nomenklatur), som også effektivt binder anden ligand - fibrinogen. Integrinbinding IIb / 3 ligand inducerer blodpladeaktivering ved en mekanisme uden-inde (uden-in).

Integrin IIb / 3 tjener receptor von Willebrand faktor og fibrinogen niveauet (figur 5 og 7). De fleste integriner IIb / 3 på aktiverede blodplader, er fibrinogen besat, fordi humant plasmafibrinogenkoncentration med næsten tre størrelsesordener højere (ca. 9M), end von Willebrand-faktoren (omkring 1 nM). Når fibrinogenmangel eller dets fravær hos patienter med afibrinogenæmi kan von Willebrand-faktor understøtte trombocytaggregation. Von Willebrand-faktor er ansvarlig for dannelsen af ​​tilstrækkeligt stabile aggregater af blodplader i de beskadigede blodkar med høj forskydningsspænding og forskydningshastighed, såsom i arteriolerne, hvorimod man ikke kan give fibrinogen deri aggregering. Konkurrence von Willebrand faktor og fibrinogen til integrinbinding til udsatte IIb / 3 fremgår af, at den oprindelige blodpladeaggregering er højere i fravær af fibrinogen.
^

1.6 Integrins - receptorer af klæbende proteiner

Integrin IIb / 3 (GP IIb / IIIa) - kationzavisimy heterodimert kompleks - bestående af de to type I membranglycoproteiner - underenheder IIb og 3 (figur 8). Underenheden indeholder tung IIb (GPIIba -125 kDa) og lette kæder (GPIIbb-25 kDa), forbundet ved en disulfidbinding. Det transmembrane domæne og det korte cytoplasmatiske domæne er lokaliseret i IIb lette kæden. IIb primære struktur motiv indbefatter fire ekstracellulære bindende divalente kationer og cytoplasmatisk motiv GFFKR, som er vigtige for regulering af ligandbinding. Underenheder 3 (95 kDa) er sammensat af et stort (692 ao) ekstracellulært domæne, et kort transmembrant (25ao) og cytoplasmiske (45ao) domæner. Det cytoplasmatiske domæne indeholder to motiver 3 NXXY og fire calpain spaltningsstedet ved siden af ​​disse grunde. Stabil association mellem underenheder og IIb 3 ved at omsætte N- deres endeafsnit (Figur 8).

Integrinfamilien tilvejebringer cellebindende til vaskulære vægklæbende proteiner - von Willebrand faktor, collagen, fibronectin, laminin, thrombospondin og plasma plasmafibrinogen (tabel 3). Af alle klæbende proteiner tilvejebringer kun von Willebrand-faktor, bindende GPIb i GP Ib / IX / V-komplekset den oprindelige binding af blodplader til det beskadigede subendothelium i høje forskydningsbeholdere. Integriner fungerer som receptorproteiner og regulerer cellulære funktioner.

Tabel 3 Adhæsive proteiner, deres receptorer og ligander i dannelsen af ​​trombocyt thrombus

Yderligere Artikler Om Blodprop